術後の発熱、その奥に潜む「感染巣」―敗血症性ショックにつながる合併症の見分け方

正解はc, dです

選択肢考察

1. ×a.  急性胃拡張

   急性胃拡張は、全身麻酔や手術の刺激、迷走神経の反射などで胃の運動と緊張が低下し、胃の中にガスや液体がたまって胃が大きくふくらむ状態である。嘔吐による誤嚥や、循環血液量の減少、横隔膜が押し上げられることによる呼吸障害には注意が必要である。しかし病態は機能的なもので、感染とは直接関係しない。経鼻胃管で胃の内容物を抜く（減圧する）ことで多くは改善し、敗血症性ショックにはなりにくい。

2. ×b.  麻痺性イレウス

   開腹術後は、手術操作や麻酔、鎮痛薬（オピオイド）、交感神経の緊張などによって、腸の動きが一時的に止まる（術後の生理的な腸管麻痺）。通常は数日で回復する。これが長引いたものが麻痺性イレウスであり、腹膜炎や術後膵炎など、腹腔内の炎症の結果として起こることも多い。麻痺性イレウスそのものは腸の動きの障害であり、単独で敗血症性ショックを起こすことはまれである。腸管が虚血・壊死を起こす絞扼性イレウス（腸閉塞）とは区別して考える。

3. ○c.  消化管縫合不全

   消化管縫合不全は、腸管などを縫い合わせた部分（吻合部）がうまくつながらず、すき間から消化管の内容物が腹腔内へ漏れ出す合併症である。術後数日（おおむね術後3〜7日ごろ）に、発熱、腹痛、腹膜刺激症状、ドレーンからの排液の性状の変化（混濁、便汁様）などで気づかれることが多い。大腸の吻合部では腸内細菌が多いため、漏れると細菌性腹膜炎や腹腔内膿瘍を起こし、ドレナージや再手術、抗菌薬投与が遅れると敗血症性ショックに進みやすい。開腹術後の敗血症の代表的な原因である。

4. ○d.  肝膿瘍

   肝膿瘍は肝臓内に膿がたまった状態で、細菌性（化膿性）とアメーバ性に大別される。細菌性肝膿瘍は、胆道からの上行性感染（胆管炎など）、門脈を通って腹腔内の感染巣から細菌が運ばれる経路、術後の腹腔内感染などで起こり、肺炎桿菌（Klebsiella pneumoniae）や大腸菌などのグラム陰性桿菌が主な原因菌である。肝臓は血流が非常に豊富な臓器なので、膿瘍の細菌や毒素が血中に入りやすく、敗血症性ショックを起こしやすい。治療は抗菌薬と、経皮的なドレナージ（穿刺して膿を抜く）である。

5. ×e.  術後膵炎

   術後膵炎は、膵臓の周りの手術操作による損傷や血流障害などで、膵酵素が膵臓自身や周囲の組織を消化してしまうことで起こる化学的な炎症である。発症した時点では細菌感染を伴わないことが多く、ほかの選択肢の感染性合併症と比べると、敗血症性ショックに直接結びつくことは少ない。ただし重症化して膵臓や周囲に壊死が広がり、そこに細菌が感染する（感染性膵壊死）と、敗血症の原因となりうる。重症急性膵炎では、全身の強い炎症反応によってショックや多臓器不全が起こることもある点に注意が必要である。