心窩部から右下腹部へ―「移動する痛み」が告げる急性虫垂炎

所見の整理

・若年男性（20歳）、発症当日の受診で、経過は半日程度と急性である。 ・朝に心窩部痛と悪心で始まり、午後には痛みが右下腹部へ移動・限局している。胃腸薬は無効であった。 ・体温37.8℃の微熱。腸雑音は減弱しており、朝から排便がない（炎症が周囲に及んで腸の動きが一時的に落ちていることを示唆する）。 ・右下腹部に圧痛があり、Blumberg徴候（押した手を急に離したときに痛みが強まる反跳痛）が陽性である。これは炎症が壁側腹膜まで達していること（腹膜刺激症状）を意味する。 ・白血球18,000/μLと著明に増加し、桿状核好中球が20％と多い（核の左方移動＝急性細菌感染を示唆）。CRP 8.3 mg/dLと炎症反応も強い。 ・Hb 17.0 g/dL、Ht 48％とやや高めで、悪心・摂食不良による軽い脱水（血液濃縮）が推測される。 ・アミラーゼ150 IU/Lは基準範囲内、AST・ALT・ビリルビンに異常はなく、尿潜血は陰性である。

診断へのプロセス

「心窩部（あるいは臍周囲）の漠然とした痛みで始まり、数時間後に右下腹部へ移動して限局する」という痛みの移動は、急性虫垂炎に特徴的な経過である。初期には虫垂の内圧上昇・拡張による内臓痛が生じ、内臓痛は発生部位がはっきりせず正中（心窩部〜臍周囲）に感じられる。炎症が虫垂の壁全層に及び、接している壁側腹膜が刺激されると、体性痛として虫垂の位置する右下腹部に痛みがはっきり局在するようになる。悪心・嘔吐、微熱がこれに続くのも典型的である。 これに右下腹部の限局した圧痛と反跳痛（腹膜刺激症状）、好中球優位の白血球増加・CRP上昇が加わっており、急性虫垂炎として矛盾がない。臨床スコア（Alvaradoスコア：痛みの右下腹部への移動、食欲不振、悪心・嘔吐、右下腹部圧痛、反跳痛、37.3℃以上の発熱、白血球増加、左方移動の8項目）でも多くの項目を満たし、虫垂炎の可能性が高い群に入る。 鑑別として挙がる膵炎（アミラーゼ正常）、尿路結石（尿潜血陰性、腹膜刺激症状あり）、胃炎（痛みの移動・腹膜刺激症状を説明できない）、腸閉塞（手術歴なし、腹部平坦、腸雑音はむしろ減弱）はいずれも所見と合わない。 実臨床では、確定と重症度評価（穿孔・膿瘍の有無）のために腹部超音波検査や腹部CTを行う。

急性虫垂炎の概要

虫垂の内腔が糞石、リンパ濾胞の過形成（若年者に多い）、腫瘍などで閉塞し、内圧上昇・血流障害と細菌の増殖が起こって発症する。10〜20歳代に多いが、どの年齢にも起こる。病理学的にはカタル性（粘膜にとどまる）→蜂窩織炎性（全層に及ぶ）→壊疽性（壊死を伴う）と進行し、壊疽性では穿孔して汎発性腹膜炎や膿瘍形成に至る。

典型的な症状の順序

①心窩部〜臍周囲の漠然とした痛み（内臓痛）→②食欲不振・悪心・嘔吐→③右下腹部への痛みの移動・限局（体性痛）→④発熱、という順で現れることが多い。嘔吐が腹痛より先行する場合は、虫垂炎以外（胃腸炎など）を考える。

身体所見（圧痛点・徴候）

・McBurney点：臍と右上前腸骨棘を結ぶ線の外側1/3の点の圧痛。 ・Lanz点：左右の上前腸骨棘を結ぶ線の右1/3の点の圧痛。 ・Blumberg徴候：圧迫した手を急に離すと痛みが強まる（反跳痛）。腹膜刺激症状。 ・筋性防御：腹壁が反射的に硬くなる。腹膜刺激症状。 ・Rovsing徴候：左下腹部を圧迫すると右下腹部に痛みが生じる。 ・Rosenstein徴候：左側臥位で McBurney点の圧痛が増強する。 ・腸腰筋徴候（psoas sign）：右股関節を伸展させると痛む。後腹膜側（盲腸後）の虫垂炎で陽性になりやすい。 ・閉鎖筋徴候（obturator sign）：右股関節を屈曲・内旋させると痛む。骨盤内の虫垂炎で陽性になりやすい。

検査

血液では好中球優位の白血球増加（左方移動）と CRP上昇を認める。CRPは発症直後には上がりきっていないことがあり、時間経過とともに上昇する。画像検査では腹部超音波で腫大した虫垂（外径6 mm以上）、壁肥厚、糞石、周囲の液体貯留を、腹部CTではこれらに加えて周囲脂肪織の濃度上昇、膿瘍、遊離ガスなどを評価する。

鑑別すべき右下腹部痛

憩室炎（右側結腸）、感染性腸炎（エルシニア、カンピロバクターなど）、Crohn病、Meckel憩室炎、尿管結石、腎盂腎炎、女性では異所性妊娠、卵巣嚢腫茎捻転、卵巣出血、骨盤内炎症性疾患など。女性の右下腹部痛では妊娠反応の確認が必須である。