痛みは「動く」―臍から右下腹部へ移った腹痛が告げる腹膜炎のサイン

初診時の所見の整理

・32歳男性。今朝起床時からの腹痛と悪心があり、食事をとれていない。 ・体温37.3℃、腸雑音はやや亢進、腹部正中に軽度の圧痛がある。 ・白血球12,300/μL、CRP 1.6mg/dLと軽度の炎症反応がある。尿ケトン体1＋は食事をとれていないことによるケトーシスと考えられる。 ・肝胆道系酵素、アミラーゼは正常で、尿潜血や尿中白血球もなく、胆道疾患、膵炎、尿路結石、尿路感染症は考えにくい。 この段階では急性胃腸炎と急性虫垂炎の初期とを区別できず、経過観察が必要な状態であった。

再診時の情報と診断

夕方になって腹痛が強まり、痛みの場所が正中部（心窩部・臍周囲）から右下腹部へ移動し、右下腹部に圧痛を認めるようになった。これは急性虫垂炎に典型的な「痛みの移動（migrating pain）」である。

痛みが移動する機序

初期には虫垂の内腔が閉塞して内圧が上がり、虫垂壁が伸展される。この刺激は自律神経（内臓求心性線維）を通じて伝わり、脊髄の同じ高さ（第10胸髄付近）に入る臍周囲の皮膚領域に、場所のはっきりしない鈍い痛み（内臓痛）として感じられる。炎症が虫垂の壁全体に及び、隣接する壁側腹膜に波及すると、体性神経を介する痛み（体性痛）となり、虫垂の存在する右下腹部に限局した鋭い痛みとして自覚されるようになる。

設問の考え方

壁側腹膜に炎症が及んでいるので、腹膜刺激症状が出現していると考えられる。腹膜刺激症状の代表が反跳痛（Blumberg徴候）と筋性防御である。したがって、この患者に認める可能性が高いのは反跳痛である。黄疸、下血、波動、金属音はいずれも別の病態を示す所見である。

急性虫垂炎の概要

虫垂の内腔が糞石、リンパ濾胞の過形成などで閉塞し、内圧の上昇と細菌増殖によって炎症が起こる疾患である。10～20歳代に多いが、あらゆる年齢で起こる。

典型的な症状の経過

心窩部や臍周囲の漠然とした痛み → 食欲不振、悪心・嘔吐 → 数時間～半日ほどで右下腹部へ痛みが移動・限局 → 発熱。痛みが先行し、その後に嘔吐が起こる順序が多い。

身体所見

・圧痛点：McBurney点（臍と右上前腸骨棘を結ぶ線の外側1/3の点）、Lanz点（左右の上前腸骨棘を結ぶ線の右1/3の点）。 ・腹膜刺激症状：反跳痛（Blumberg徴候）、筋性防御（腹壁を押すと腹筋が反射的に緊張する）。炎症が腹膜全体に広がると板状硬となる。 ・Rovsing徴候：左下腹部を圧迫すると右下腹部に痛みが生じる。 ・Rosenstein徴候：左側臥位にするとMcBurney点の圧痛が増強する。 ・腸腰筋徴候（psoas sign）：右股関節を伸展させると痛みが増強し、後腹膜側の虫垂炎を示唆する。 ・閉鎖筋徴候（obturator sign）：右股関節を屈曲・内旋させると痛みが増強し、骨盤内の虫垂炎を示唆する。

検査

白血球増多（好中球優位）、CRP上昇（発症早期には上昇が軽いことがある）。腹部超音波検査や腹部CTで、虫垂の腫大（直径6mm以上が目安）、壁肥厚、糞石、周囲の脂肪織濃度上昇、膿瘍の有無を評価する。臨床スコアとしてAlvaradoスコアがある。

治療

腹膜刺激症状を伴う例や穿孔・膿瘍形成を伴う例では虫垂切除術（多くは腹腔鏡下）を検討する。軽症例では抗菌薬による保存的治療が選択されることもあり、膿瘍形成例では抗菌薬やドレナージで炎症を鎮めてから待機的に切除する（interval appendectomy）場合もある。

内臓痛と体性痛

・内臓痛：管腔臓器の伸展、攣縮、虚血によって生じる。自律神経系を介し、局在がはっきりしない鈍い痛みで、悪心や冷汗などの自律神経症状を伴いやすい。 ・体性痛：壁側腹膜、腸間膜、横隔膜などの刺激によって生じる。脊髄神経を介し、局在のはっきりした鋭い痛みで、体動によって増強する。

選択肢の所見が示す病態のまとめ

黄疸は肝胆道系疾患や溶血、下血は下部消化管出血、波動は大量腹水、金属音は機械的腸閉塞、反跳痛は腹膜炎を示す。