モニターが乱れた、その一瞬―心筋梗塞の急変で迷わず手に取るもの

背景となる病態

本例は、労作性狭心症が不安定狭心症を経て、急性前壁中隔心筋梗塞に至った症例である。根拠は、4時間続く冷汗を伴う胸痛、V1〜V4を中心としたST上昇とV1〜V2の異常Q波、CK 1,850 IU/Lなど心筋逸脱酵素の上昇である。来院時にはすでにⅢ音があり、左室の機能低下が疑われていた。急性心筋梗塞は発症からの時間が早いほど、特に数時間以内に心室細動などの致死性不整脈が起こりやすい。院外での突然死の多くはこれが原因である。

急変時の所見

入院後に突然、眼球が上を向いて意識がなくなり、脈が触れなくなった。脳への血流が止まったことによる症状であり、心停止の状態である。モニター心電図（B）では、最初にQRS波が一つあり、その後に形や幅の違う幅広いQRS波が非常に速く続いている（多形性の心室頻拍）。さらにQRS波とT波の区別がつかない、不規則で振幅の変わる波（心室細動: VF）へと変化している。

まず行う処置の考え方

脈が触れない心室細動・心室頻拍（pulseless VT）は、電気ショックの適応となるリズム（ショック適応リズム）である。救命の見込みを左右する最大の因子は、心停止から除細動までの時間である。除細動が1分遅れるごとに生存率は大きく下がる（1分あたり約7〜10%とされる）。心停止に気づいたら、直ちに助けと除細動器を呼び、胸骨圧迫を始める。除細動器が届いてリズムを確認したら、できるだけ早く電気ショックを1回行い、ショックの後はすぐに胸骨圧迫から心肺蘇生（CPR）を再開する。本例はモニターを装着している入院患者であり、除細動器もすぐに使える状況なので、最優先の処置は除細動である。

心停止の四つの心電図波形と対応

・ショック適応: 心室細動（VF）、脈の触れない心室頻拍（pulseless VT） → 胸骨圧迫を行いながら、できるだけ早く除細動する。約2分ごとにリズムを確認し、ショックを繰り返す。除細動で治らない場合は、アドレナリン（1 mgを3〜5分ごと）や抗不整脈薬（アミオダロン、ニフェカラント、リドカインなど）を使う。 ・ショック非適応: 無脈性電気活動（PEA: 心電図には波形があるが脈が触れない状態）、心静止（asystole） → 除細動は効果がない。胸骨圧迫とアドレナリンを使い、原因の検索と治療を行う。原因は「5H5T」と覚える。5Hは低酸素、循環血液量減少、アシドーシス、高・低カリウム血症、低体温。5Tは緊張性気胸、心タンポナーデ、毒物、冠動脈血栓（心筋梗塞）、肺血栓塞栓である。

胸骨圧迫の質

強さは成人で約5 cm（6 cmを超えない）、テンポは1分間に100〜120回とする。毎回、胸壁がしっかり元の位置に戻るようにする。中断は最小限（10秒以内）にとどめる。

R on T現象

心室期外収縮が前の心拍のT波の頂上付近（心室の受攻期: 興奮の回復が場所ごとにばらついていて、刺激が入ると不整脈が起こりやすい時期）に重なって出ることをR on T現象とよぶ。心室頻拍や心室細動の引き金になりやすい。急性心筋梗塞の急性期、QT延長などで問題になる。

急性心筋梗塞の主な合併症

・不整脈: 心室期外収縮、心室頻拍、心室細動（発症早期に多い）。房室ブロック（下壁梗塞で多く、一過性のことが多い）。 ・ポンプ失調: 心不全、心原性ショック（Killip分類で重症度を評価する）。 ・機械的合併症: 左室自由壁破裂（心タンポナーデ）、心室中隔穿孔、乳頭筋断裂による急性僧帽弁逆流。多くは発症から数日〜1週間以内に起こる。 ・そのほか: 心室瘤、左室内血栓とそれによる塞栓症、梗塞後症候群（Dressler症候群）。

除細動とカルディオバージョンの違い

心室細動には明確なQRS波がないので、同期させずに（非同期で）ショックを与える。これが除細動である。脈のある心室頻拍や心房細動などでは、QRS波に同期させてショックを与える（同期下カルディオバージョン）。T波の上でショックを与えると、R on Tと同じように心室細動を誘発してしまうからである。