5か月かけて近づいてきた発作―狭心症が心筋梗塞に変わる瞬間を読み解く
第99回医師国家試験 C問題 第47問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，47と48の問いに答えよ。 54歳の男性。冷汗を伴う胸痛を訴え，救急車で搬送された。 現病歴：5か月前から労作時に胸痛を自覚していた。胸痛は5分間持続し，安静で消失した。2週前から頻度が増し，安静時にも出現するようになった。4時間前から冷汗を伴う胸痛が持続している。 既往歴：10年前から脂質異常症〈高脂血症〉を指摘されていた。 家族歴：兄が40歳で突然死。 生活歴：たばこ40本/日を30年間。機会飲酒。 現症：意識は清明。身長166 cm，体重75 kg。呼吸数18/分。脈拍96/分，整。血圧120/74 mmHg。顔貌は苦悶様。心音ではⅢ音を聴取する。呼吸音は正常。腹部は平坦で，軟。下腿に浮腫を認めない。 検査所見：尿所見：蛋白（－），糖（－）。血液所見：赤血球450万，Hb 14.6 g/dL，Ht 46％，白血球12,800，血小板16万。血液生化学所見：総蛋白6.8 g/dL，アルブミン3.4 g/dL，クレアチニン0.8 mg/dL，総コレステロール260 mg/dL，総ビリルビン0.9 mg/dL，AST 250 IU/L，ALT 35 IU/L，LD 350 IU/L（基準176〜353），CK 1,850 IU/L（基準10〜40），Na 138 mEq/L，K 3.6 mEq/L，Cl 99 mEq/L。CRP 1.6 mg/dL。来院時の心電図（A）を示す。
診断はどれか。
- a.急性心筋梗塞
- b.狭心症
- c.肺塞栓症
- d.心筋症
- e.大動脈解離
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
冷汗を伴い長く続く胸痛では、急性心筋梗塞・急性大動脈解離・急性肺血栓塞栓症をまず鑑別します。労作性狭心症が頻度増加や安静時発作を伴う不安定狭心症へと悪化し、ついに数時間続く胸痛となった経過は、心筋梗塞に至る典型的な流れです。V1〜V4のST上昇と異常Q波は左前下行枝閉塞による前壁中隔梗塞を示し、CK上昇やALT正常のAST上昇は心筋壊死を裏づけます。LDは遅れて上がるため発症早期に正常でも矛盾せず、現在は心筋トロポニンが診断の中心です。経過・心電図・バイオマーカーを組み合わせて「虚血が壊死に至ったか」を判断する考え方は、急性冠症候群の診療の基本であり、迅速な再灌流療法と不整脈への備えにつながります。
解答・解説
正解はaです
所見の整理
・経過: 5か月前から労作時に胸痛が出ていた。持続は約5分で、安静にすると治まる典型的な労作性狭心症の経過である。2週前からは発作の頻度が増え、安静時にも起こるようになった。これは増悪型・安静型の狭心症、すなわち不安定狭心症への移行を示す。そして4時間前からは冷汗を伴う胸痛が治まらずに続いている。 ・冠危険因子: 脂質異常症（総コレステロール260 mg/dL）、重度の喫煙（1日40本×30年、ブリンクマン指数1,200）、肥満（BMI約27）がそろっている。兄が40歳で突然死しており、早発性の冠動脈疾患または致死性不整脈の家族歴である可能性がある。 ・身体所見: 苦悶様の顔貌がある。血圧120/74 mmHgと脈拍96/分で循環はほぼ保たれている。一方、Ⅲ音を聴取しており、左室の急な機能低下（心室の拡張早期の急速流入による過剰心音）を示唆する。呼吸音は正常で下腿浮腫もなく、明らかな肺うっ血や右心不全の所見はない。 ・血液検査: 白血球12,800/μLと増えており、CRPも1.6 mg/dLと軽く上がっている。心筋からの逸脱酵素ではCK 1,850 IU/L（基準の約40倍以上）、AST 250 IU/Lと上がっている。ALTは35 IU/Lとほぼ正常であり、ASTの上昇は肝臓ではなく心筋（または骨格筋）由来と考えられる。LDは350 IU/Lとまだ基準内だが、LDは発症から上がるまでに時間がかかる遅れて動く酵素なので、発症4時間の時点で正常でも矛盾しない。 ・心電図（A）: 胸部誘導V1〜V4（V5にもかけて）で著明なST上昇がある。V1〜V2では初めのR波がなく、QSパターン（異常Q波）を示している。四肢誘導には目立つST上昇はない。前壁中隔の心筋梗塞に合う所見である。
診断へのプロセス
冷汗を伴い長く続く胸痛では、命に関わる三つの病気を最初に考える。急性冠症候群（急性心筋梗塞・不安定狭心症）、急性大動脈解離、急性肺血栓塞栓症の三つである。本例は、狭心症から不安定狭心症を経て胸痛が数時間続くという、冠動脈疾患が悪化していく典型的な流れをたどっている。そのうえで、①隣り合う複数の誘導でのST上昇と異常Q波、②CKなど心筋逸脱酵素の上昇と白血球増多（心筋壊死の反応）がそろっており、心筋が実際に壊死していることが示されている。以上から、左冠動脈前下行枝の閉塞による急性前壁中隔心筋梗塞（ST上昇型心筋梗塞: STEMI）と診断できる。
設問の考え方
「狭心症」との違いは、心筋が壊死しているかどうか（逸脱酵素の上昇・持続する胸痛・Q波）で見分ける。大動脈解離と肺塞栓症は、本例の心電図と採血の所見をうまく説明できない。
選択肢考察
- ○a. 急性心筋梗塞
4時間続く冷汗を伴う胸痛、前胸部誘導（V1〜V4中心）のST上昇とV1〜V2の異常Q波、CK 1,850 IU/Lを中心とした心筋逸脱酵素の上昇、白血球増多がすべてそろっている。心筋梗塞の定義（心筋トロポニンなどのバイオマーカーの上昇に、虚血症状や心電図変化が伴うこと）を満たす所見である。誘導の分布からは左前下行枝の閉塞による前壁中隔梗塞と考えられる。以前からの労作性狭心症が不安定化し、最終的に梗塞に至った典型的な経過でもある。
- ×b. 狭心症
狭心症は一時的な心筋虚血であり、発作は通常数分から15分程度（長くても20〜30分以内）で治まる。心筋は壊死しないので、CKなどの逸脱酵素は上がらない。発作中の心電図は多くの場合ST低下を示す（冠攣縮性狭心症では一過性のST上昇）。本例の5か月前からの経過は確かに狭心症や不安定狭心症だが、現在は胸痛が4時間続き、酵素の上昇と異常Q波を伴っている。すでに心筋梗塞に進んだ状態であり、「狭心症」では現在の病態を表せない。
- ×c. 肺塞栓症
急性肺血栓塞栓症は、主に下肢の深部静脈にできた血栓が肺動脈に詰まる病気である。胸痛のほかに突然の呼吸困難、頻呼吸、低酸素血症、血痰、重症ならショックを起こす。心電図では洞性頻脈や、右心に負担がかかったことを示す所見（SⅠQⅢTⅢ、右脚ブロック、右側胸部誘導の陰性T波など）がみられる。本例は呼吸数18/分で呼吸音も正常であり、下肢の腫れもない。前胸部の広い範囲でST上昇と異常Q波があり、CKも大きく上がっている。これらは肺塞栓症では説明できない。
- ×d. 心筋症
拡張型心筋症や肥大型心筋症は、ふつう何か月から何年もかけてゆっくり進む病気である。心不全症状（息切れ、むくみ）や不整脈が主な症状で、急な持続する胸痛と大量のCK上昇を起こすことはまずない。本例のように狭心症から急に悪化し、隣り合う誘導でST上昇と異常Q波が現れる経過は、冠動脈が閉塞したことを示している。心筋症の経過とは合わない。
- ×e. 大動脈解離
急性大動脈解離は、突然起こる引き裂かれるような激しい胸痛や背部痛が特徴である。痛みが移動することがあり、血圧の左右差、脈が触れにくくなること、大動脈弁の逆流による雑音などがみられる。高血圧が背景にあることが多い。解離が冠動脈の入り口（多くは右冠動脈）まで及んだ場合を除けば、心電図に梗塞のパターンは出ず、心筋逸脱酵素も上がらない。本例は痛みの移動や背部痛の記載がない。前壁中隔に限ったST上昇とCK上昇があり、それ以前から狭心症の経過もあるので、解離は考えにくい。
急性冠症候群（ACS）
冠動脈の粥腫（プラーク）が破綻し、その上に血栓ができて冠動脈の血流が急に減ったり途絶えたりする病態をまとめて急性冠症候群（acute coronary syndrome）とよぶ。不安定狭心症、非ST上昇型心筋梗塞（NSTEMI）、ST上昇型心筋梗塞（STEMI）を含む。不安定狭心症は、新しく始まった狭心症、悪化していく狭心症（頻度・強さ・持続時間が増える）、安静時に起こる狭心症を指す。梗塞に移る危険が高いので、早く見つけて介入する必要がある。
心筋梗塞の心電図の経時変化
超急性期にはT波が高く尖る（hyperacute T）。数分〜数時間でST上昇が起こり、数時間〜十数時間で異常Q波が現れる。その後STは基線に戻り、数日〜数週で冠性T波（左右対称の陰性T波）が現れる。ST上昇がみられる誘導から梗塞の部位を推定できる。 ・前壁中隔: V1〜V4（左前下行枝） ・広範前壁: V1〜V6、Ⅰ、aVL（左前下行枝の近位部） ・側壁: Ⅰ、aVL、V5〜V6（左回旋枝・対角枝） ・下壁: Ⅱ、Ⅲ、aVF（多くは右冠動脈） 梗塞の部位と反対側の誘導ではST低下（鏡像変化）がみられることがある。
心筋バイオマーカーの時間経過（目安）
・心筋トロポニン（T、I）: 発症3〜4時間で上がり始め、1〜2週間高いままである。現在の診断の中心であり、高感度測定法ではさらに早く検出できる。 ・ミオグロビン、H-FABP（心臓型脂肪酸結合蛋白）: 発症1〜2時間で上がる早期マーカーだが、心筋に特有ではない。 ・CK、CK-MB: 4〜6時間で上がり始め、約24時間でピークとなり、3〜4日で正常に戻る。CK-MBは心筋への特異性が高い。 ・AST: 6〜12時間で上がり始める。 ・LD: 12〜24時間で上がり始め、数日でピークとなり、1〜2週間高いままである。発症から時間が経ってから受診した例の診断に役立つ。
三大胸痛疾患の見分け方の要点
・急性心筋梗塞: 冷汗を伴う締めつけるような胸痛が続く。心電図でST上昇と異常Q波、心筋逸脱酵素の上昇がみられる。 ・急性大動脈解離: 裂けるような痛みが移動し、背部痛を伴う。血圧の左右差があり、胸部X線で縦隔が広がる。造影CTで偽腔（解離でできた壁の中の血流路）を確認する。 ・急性肺血栓塞栓症: 呼吸困難と低酸素血症、D-ダイマーの上昇、右心負荷の所見がみられる。術後や長く寝たきりの状態、深部静脈血栓症などの危険因子がある。造影CTで肺動脈内の血栓を確認する。
治療の概略（STEMI）
まずアスピリンを噛んで服用させ、酸素化を評価したうえで硝酸薬と鎮痛薬を使う。できるだけ早く再灌流療法（主に経皮的冠動脈インターベンション: PCI）を行い、閉塞した冠動脈を再開通させる。発症早期は心室細動などの致死性不整脈が最も起こりやすいので、心電図モニターと除細動器を準備しておく。
POINT
・冷汗を伴い30分以上続く胸痛では、急性心筋梗塞・急性大動脈解離・急性肺血栓塞栓症をまず見分ける。 ・労作性狭心症 → 不安定狭心症（頻度増加・安静時発作） → 持続する胸痛、という流れは心筋梗塞に至る典型的な経過である。 ・V1〜V4のST上昇と異常Q波は前壁中隔梗塞（左前下行枝）を示す。 ・ASTが上がってALTが正常なら、心筋（または骨格筋）由来を考える。CKは発症4〜6時間から上がり、LDは遅れて上がる。 ・冠危険因子として、喫煙、脂質異常症、肥満、若年での突然死の家族歴を拾う。