胃がなく、食道も通らない―進行胃癌の食道狭窄で「栄養の道」をどう選ぶか

所見の整理

67歳の女性。2年前に胃癌で胃全摘術を受け、現在は胃がない（通常は食道と空腸を吻合して再建されている）。6か月前から両側肺・縦隔リンパ節・腹膜に転移があり、根治の望めない進行・再発胃癌（遠隔転移を伴うStage IV相当）である。1か月前から胸水が増え続けており、さらに3日前から縦隔リンパ節転移が食道を外から圧迫して狭窄が強まり、入院に至った。

考え方

栄養ルートを選ぶ基本原則は「腸が使えるなら腸を使う（経腸栄養を優先する）」ことであり、腸管が使えない、または経腸ルートの確保が難しい場合に静脈栄養を選ぶ。さらに、必要な栄養期間が短期（おおむね2週間以内）か長期かで、末梢静脈か中心静脈かを使い分ける。 本例では、 ・食道狭窄が強く、経口摂取はできない。 ・狭窄部を越えてチューブを通すことも難しく、胃全摘後のため胃瘻もつくれない。 ・腹膜転移（腹膜播種）があり、腸閉塞・腹水・腸管運動の低下が起こりやすく、開腹による腸瘻造設は侵襲・合併症の点から適しにくい。 ・一方で狭窄は長期にわたって持続・進行すると予想され、末梢静脈からの輸液だけでは必要なエネルギーを長く補えない。 したがって、侵襲が比較的少なく、確実に長期間の栄養を補給できる中心静脈路による高カロリー輸液（中心静脈栄養、TPN：total parenteral nutrition）が最も適している。

栄養ルート選択の原則

1．腸が機能していれば経腸栄養を優先する（腸管粘膜の萎縮予防、感染症の減少、生理的でコストも低い）。 ・短期（おおむね4週間以内）：経鼻胃管・経鼻腸管 ・長期（4週間以上）：胃瘻（PEG：経皮内視鏡的胃瘻造設術）、腸瘻 2．腸が使えない、または経腸ルートが確保できない場合は静脈栄養を選ぶ。 ・短期（おおむね2週間以内）：末梢静脈栄養（PPN） ・長期：中心静脈栄養（TPN）

末梢静脈栄養と中心静脈栄養の違い

・末梢静脈栄養：浸透圧の高い輸液は静脈炎を起こすため、血漿浸透圧のおよそ3倍までが限度とされる。エネルギー補給量は限られ、主に短期間の補助に用いる。 ・中心静脈栄養：高濃度の糖・アミノ酸を投与でき、必要エネルギーを全量補える。合併症として、挿入時の気胸・動脈穿刺、カテーテル関連血流感染症、高血糖、長期の脂肪乳剤不使用による必須脂肪酸欠乏、ビタミンB1欠乏による乳酸アシドーシス（ビタミンB1を必ず添加する）などがある。

悪性腫瘍による食道狭窄への対応

栄養ルートの確保とは別に、食道の悪性狭窄に対しては自己拡張型金属ステントの留置で経口摂取を一時的に回復させる方法もある。状態や予後に応じて検討される。

終末期の輸液の注意

終末期のがん患者では、胸水・腹水・浮腫がある場合、過剰な輸液がこれらを悪化させ、呼吸困難などの苦痛を強めることがある。本例のように胸水が増加している患者では、輸液量を患者の状態に合わせて調整し、延命だけでなく苦痛の緩和とQOLを重視して方針を決めることが大切である。