のどの痛みが治っても終わらない―溶連菌が残す「2つの宿題」

所見の整理

10歳の男児で、3日前から39℃台の高熱と咽頭痛が続いている。身体所見では、イチゴ舌（舌乳頭が赤く腫れて苺の表面のように見える状態）、咽頭粘膜の発赤と点状出血斑（軟口蓋の小さな出血点）、両側口蓋扁桃への黄白色滲出物がみられる。発疹・心雑音・関節腫脹はなく、尿所見も正常である。血液検査では白血球11,000/μLと増加し、好中球（桿状核16％＋分葉核56％＝72％）優位で核の左方移動を伴い、CRP 6.5mg/dLと上昇している。咽頭培養でStreptococcus pyogenes（A群β溶血性連鎖球菌、以下A群溶連菌）が検出されている。

診断へのプロセス

学童期の高熱・咽頭痛、扁桃の滲出物、軟口蓋の点状出血、イチゴ舌は、A群溶連菌による急性咽頭・扁桃炎の典型像である。扁桃に白苔を伴う発熱性咽頭炎の鑑別としては、EBウイルスによる伝染性単核球症（後頸部リンパ節腫脹、肝脾腫、異型リンパ球増加が特徴）やアデノウイルス感染症（咽頭結膜熱）が挙がるが、本例は好中球優位の白血球増加で異型リンパ球の記載がなく、何より咽頭培養でA群溶連菌が証明されているため、A群溶連菌性咽頭・扁桃炎と診断できる。イチゴ舌は川崎病でもみられるが、眼球結膜充血・発疹・四肢末端の変化・頸部リンパ節腫脹など他の主要症状がそろっておらず、病原体も特定されていることから川崎病は考えにくい。

設問の考え方

問われているのは「この感染症の後に続いて起こる疾患」、すなわちA群溶連菌感染後の非化膿性合併症である。A群溶連菌の菌体成分に対する免疫応答が自己組織と交差反応したり（分子相同性）、免疫複合体が沈着したりすることで、感染から一定の潜伏期を経て発症する。代表はリウマチ熱と急性糸球体腎炎（溶連菌感染後急性糸球体腎炎）の2つであり、これが正解となる。

A群溶連菌感染症の概要

A群β溶血性連鎖球菌（Streptococcus pyogenes）は、学童期（5〜15歳）の細菌性咽頭・扁桃炎の最も重要な原因菌である。典型的には急な発熱と咽頭痛で発症し、咳や鼻汁は目立たない。扁桃の滲出物、軟口蓋の点状出血、前頸部リンパ節の圧痛を伴う腫脹、イチゴ舌がみられる。発赤毒素（発熱毒素）を産生する株では全身に細かい紅色丘疹が広がり、猩紅熱と呼ばれる。診断には迅速抗原検査や咽頭培養を用い、治療はペニシリン系抗菌薬（アモキシシリンなど）を10日間投与するのが基本である。

A群溶連菌による疾患の整理

1. 化膿性（局所の感染そのもの） ・咽頭・扁桃炎、扁桃周囲膿瘍、咽後膿瘍、中耳炎、副鼻腔炎、頸部リンパ節炎 ・伝染性膿痂疹、丹毒、蜂窩織炎、壊死性筋膜炎 2. 毒素性 ・猩紅熱、劇症型溶血性レンサ球菌感染症（レンサ球菌性毒素性ショック症候群） 3. 非化膿性続発症（感染後の免疫学的機序による） ・リウマチ熱：咽頭感染後2〜4週。心炎・多関節炎・舞踏病・輪状紅斑・皮下結節。 ・溶連菌感染後急性糸球体腎炎：咽頭感染後1〜2週、皮膚感染後3〜6週。血尿・浮腫・高血圧、低補体血症。 ・その他：溶連菌感染後反応性関節炎、PANDAS（溶連菌感染に関連する小児の自己免疫性精神神経疾患、強迫症状やチックなど、概念には議論がある）など。

抗菌薬治療と続発症の予防

咽頭炎に対して適切な期間ペニシリン系抗菌薬を投与すると、リウマチ熱の発症予防効果があることが示されている。一方、急性糸球体腎炎は抗菌薬治療によっても予防効果が明らかでない。そのため、溶連菌感染後は治療の有無にかかわらず、1〜2週後の尿検査で血尿・蛋白尿の有無を確認することがある。

ASOについて

ASO（抗ストレプトリジンO抗体）は溶連菌感染の約1〜2週後から上昇し、3〜5週でピークとなる。先行感染の証拠として続発症の診断に有用である。皮膚感染ではASOが上昇しにくく、抗DNase B抗体の方が有用とされる。