止まらない無痛性出血―妊娠35週の前置胎盤、「待つ」か「出す」かの分かれ道
第118回医師国家試験 D問題 第29問
国試問題にチャレンジ
32歳の経産婦（2妊1産）。妊娠35週1日，性器出血を主訴に救急車で搬入された。妊娠33週まで別の医療機関で妊婦健康診査を受けていた。里帰り分娩の目的で当院を受診予定であったが，性器出血を自覚したため救急車を要請した。意識は清明。体温37.2℃。心拍数92/分，整。血圧108/72mmHg。呼吸数20/分。SpO2 98％（room air）。腟鏡診で外子宮口から出血が持続し，総量が約200mLであった。胎児心拍数陣痛図にて胎児の状態は良好であり，10分間に1回の子宮収縮を認める。来院時の経腟超音波像（矢印は内子宮口）を示す。 適切な対応はどれか。
- a.輸血
- b.体位変換
- c.緊急帝王切開
- d.双手子宮圧迫
- e.硫酸マグネシウム投与
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
妊娠後期の無痛性性器出血と、経腟超音波で内子宮口を覆う胎盤を認めれば前置胎盤と診断します。前置胎盤では経腟分娩は原則不可で、出血が持続する、子宮収縮を伴う、妊娠週数が十分進んでいるといった状況では、母児の状態が保たれているうちに輸血を準備して緊急帝王切開で分娩を終了させます。子宮収縮抑制による妊娠継続は少量で止まった出血かつ早い週数の場合の選択肢であり、双手子宮圧迫は分娩後の弛緩出血への止血法で、前置胎盤では内診自体が禁忌です。常位胎盤早期剥離（有痛性、子宮の板状硬、DIC）との鑑別や、既往帝王切開例での癒着胎盤の合併にも注意が必要です。妊娠継続の利益と母体の出血リスクを週数に応じて天秤にかける考え方は、産科救急の判断の基本となります。
解答・解説
正解はcです
所見の整理
・32歳、2妊1産の経産婦。妊娠35週1日に性器出血で救急搬送された。妊娠33週までは他院で健診を受けており、当院では初診である。 ・意識清明。心拍数92/分、血圧108/72mmHgで、ショックインデックス（SI＝心拍数÷収縮期血圧）は92÷108≒0.85。SIは1.0以上で出血性ショックを疑う目安となり、本例は現時点で循環動態は保たれているが、血圧はやや低めである。 ・腟鏡診で外子宮口から出血が持続しており、総量は約200mL。腟壁や子宮腟部からの出血ではなく、子宮内腔（妊娠に関連する部位）からの出血である。 ・胎児心拍数陣痛図（CTG）で胎児の状態は良好だが、10分に1回の子宮収縮がある。 ・経腟超音波像では、胎盤が内子宮口（矢印）を完全に覆っている。
診断
妊娠後期の無痛性の性器出血と、経腟超音波で内子宮口を覆う胎盤から、前置胎盤（全前置胎盤）からの出血と診断する。前置胎盤では、妊娠末期に子宮下部が伸展したり子宮収縮が起きたりすると、伸びにくい胎盤が子宮壁からずれて剥がれ、出血する。最初の出血は少量で自然に止まることも多く「警告出血」と呼ばれるが、本例は出血が止まらず持続し、総量も約200mLに達している。さらに子宮収縮を伴っており、今後陣痛が進めば子宮口の開大とともに大出血を来す危険が高い。
対応の考え方
前置胎盤では経腟分娩は原則として行えず、分娩は帝王切開となる。出血のない、あるいは少量で止まった症例で妊娠週数が早ければ、入院安静・子宮収縮抑制で妊娠継続を図ることもある。しかし本例は、①出血が持続していて自然止血が期待できない、②子宮収縮があり出血増量の可能性が高い、③妊娠35週で胎児はすでに子宮外生活が十分可能な成熟度に達している、という状況である。母体の安全を最優先し、母体の循環動態と胎児の状態がまだ保たれているうちに、緊急帝王切開で分娩を終了させるのが適切である。前置胎盤の帝王切開は術中出血が多くなりやすいため、輸血の準備をして臨む。
選択肢考察
- ×a. 輸血
出血総量は約200mLで、SIは約0.85とショックの目安（1.0以上）に達しておらず、現時点で輸血の適応はない。ただし前置胎盤の帝王切開では術中・術後に大量出血を来すことがあり、血液型・不規則抗体検査、交差適合試験などの輸血準備は必須である。輸血は根本的な対応ではなく、出血源である胎盤を子宮から除去するための分娩（帝王切開）を優先する。
- ×b. 体位変換
妊娠後期に仰臥位をとると、増大した子宮が下大静脈を圧迫して静脈還流が減り、血圧が低下することがある（仰臥位低血圧症候群）。この場合は左側臥位への体位変換が有効である。しかし本例の問題は前置胎盤からの持続出血であり、体位を変えても止血は得られない。根本的な対応にはならない。
- ○c. 緊急帝王切開
前置胎盤からの出血が持続し、子宮収縮も伴っているため、自然止血は期待しにくく、陣痛が進めば大量出血に至るおそれがある。妊娠35週で胎児は十分成熟に近く、妊娠を延長する利益よりも母体の出血リスクの方が大きい。前置胎盤では経腟分娩は不可能であり、母児の状態が保たれている現時点で輸血を準備したうえで緊急帝王切開を行い、分娩を終了させるのが適切である。
- ×d. 双手子宮圧迫
双手子宮圧迫は、一方の手を腟内に入れ、もう一方の手で腹壁から子宮体部を挟んで圧迫する止血法で、分娩後の弛緩出血（胎盤娩出後に子宮の収縮が不十分なために起こる出血）に対して行う。分娩前の前置胎盤には適応がない。むしろ前置胎盤では内診や腟内への手指挿入そのものが胎盤を傷つけて大出血を誘発するおそれがあり、禁忌である。
- ×e. 硫酸マグネシウム投与
硫酸マグネシウムは、わが国では子宮収縮抑制（切迫早産の治療）や、妊娠高血圧症候群における子癇の予防・治療に用いられる。前置胎盤で出血がごく少量で止まっており、妊娠週数が早い場合には、子宮収縮を抑えて妊娠継続を図ることもある。しかし本例は妊娠35週で胎児は成熟に近く、出血が持続しているため、妊娠延長より分娩終了を優先すべきであり、子宮収縮抑制は適切でない。
前置胎盤
・定義：胎盤の一部または全部が子宮下部に付着し、内子宮口を覆っている状態。超音波で、内子宮口を完全に覆うものを全前置胎盤、部分的に覆うものを部分前置胎盤、胎盤の辺縁が内子宮口にちょうど達するものを辺縁前置胎盤と分類する。胎盤辺縁が内子宮口に達しないが近い（概ね2cm以内）ものは低置胎盤と呼ぶ。 ・危険因子：既往帝王切開や子宮手術、高年妊娠、経産婦、多胎妊娠、喫煙、生殖補助医療による妊娠など。 ・症状：妊娠後期の無痛性の性器出血。腹痛や子宮の板状硬は通常伴わない。 ・診断：経腟超音波検査が最も有用で、妊娠中期以降に評価する。妊娠早期に胎盤が低い位置にあっても、子宮下部の伸展に伴い胎盤位置が上昇して見かけ上解消することが多いので、診断は妊娠中期以降（おおむね妊娠24週以降）に確定する。 ・禁忌：内診（胎盤を傷つけて大出血を誘発しうる）。 ・管理：無症状なら妊娠37週頃までに予定帝王切開を行う。警告出血があれば入院管理とし、出血が多量・持続する場合や母児の状態が悪化した場合は、妊娠週数にかかわらず緊急帝王切開を行う。 ・合併症：癒着胎盤（特に既往帝王切開の瘢痕部に付着する場合）、術中・産後の大出血（子宮下部は収縮力が弱く胎盤剥離面からの出血が止まりにくい）。癒着胎盤では子宮摘出が必要となることもある。
常位胎盤早期剝離との鑑別
・前置胎盤：無痛性の性器出血、子宮は軟、外出血量と母体の状態が比較的相関する。 ・常位胎盤早期剝離：持続する腹痛、子宮の板状硬、外出血量に比して重篤なショック、胎児機能不全、播種性血管内凝固（DIC）。妊娠高血圧症候群が危険因子。
ショックインデックス
心拍数÷収縮期血圧。産科では1.0で約1.5L、1.5で約2.5Lの出血量が推定され、産科危機的出血への対応の目安として用いられる。
POINT
・妊娠後期の無痛性性器出血＋経腟超音波で内子宮口を覆う胎盤 → 前置胎盤。 ・前置胎盤では内診禁忌、経腟分娩は不可で帝王切開。 ・出血が持続する、子宮収縮を伴う、妊娠週数が進んでいる（本例35週）場合は、緊急帝王切開で分娩終了とする。 ・前置胎盤の帝王切開は大量出血に備えて輸血を準備する。癒着胎盤の合併にも注意。 ・双手子宮圧迫は分娩後の弛緩出血に対する処置である。