胸部X線が「正常」な呼吸困難―若者の肺血栓塞栓症と家族歴のサイン
第118回医師国家試験 A問題 第19問
国試問題にチャレンジ
20歳の男性。胸部不快感と呼吸困難を主訴に来院した。これまでに何度か胸部不快感を自覚したが，医療機関を受診していなかった。昨日から呼吸困難が出現し，持続しているため受診した。既往歴に特記すべきことはない。家族歴は父親が20歳台で脳静脈洞血栓症を発症。意識は清明。体温36.2℃。脈拍96/分，整。血圧104/68mmHg。呼吸数24/分。SpO2 94％（room air）。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦，軟で，肝・脾を触知しない。下肢に軽度の浮腫を認める。血液所見：赤血球450万，Hb 14.5g/dL，Ht 42％，白血球6,200（好中球62％，好酸球1％，単球5％，リンパ球32％），血小板22万，PT-INR 1.0（基準0.9～1.1），活性化部分トロンボプラスチン時間〈APTT〉30秒（基準対照32.2），血漿フィブリノゲン288mg/dL（基準186～355），Dダイマー10μg/mL（基準1.0以下）。血液生化学所見：総ビリルビン1.1mg/dL，LD 208U/L（基準124～222），尿素窒素22mg/dL，クレアチニン0.6mg/dL。CRP 0.3mg/dL。胸部エックス線写真で異常を認めない。 直ちに行う検査で適切なのはどれか。
- a.気管支鏡検査
- b.呼吸機能検査
- c.頸部超音波検査
- d.胸部～下肢造影CT
- e.足関節上腕血圧比〈ABI〉
対話形式の解説
ドクター
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頻呼吸と低酸素血症があるのに聴診所見も胸部エックス線写真も正常な場合は、換気は保たれ血流が途絶える肺血栓塞栓症をまず疑います。本例ではDダイマー高値、深部静脈血栓症を示唆する下肢浮腫、若年での静脈血栓症の家族歴がそろい、先天性血栓性素因（アンチトロンビン、プロテインC、プロテインS欠乏症）を背景とした静脈血栓塞栓症が考えられます。血行動態が安定していれば、胸部から下肢までの造影CTで肺動脈内の血栓と塞栓源の深部静脈血栓を一度に評価するのが適切で、造影剤が使えない場合は肺換気血流シンチグラフィが代替となります。気管支鏡、呼吸機能検査、頸部超音波、ABIはいずれも肺塞栓の診断には役立ちません。「画像で説明できない低酸素血症」から肺塞栓を想起し、家族歴から血栓性素因まで推論する流れは、救急外来での見逃し防止に直結する重要な臨床思考です。
解答・解説
正解はdです
所見の整理
・20歳の男性。以前から胸部不快感を何度か自覚しており、昨日から呼吸困難が出現して持続している。→ 繰り返す胸部症状に、急性の増悪が加わった経過。 ・家族歴：父親が20歳台という若さで脳静脈洞血栓症を発症している。→ 若年発症の静脈血栓症の家族歴は、遺伝性の血栓性素因（先天性血栓性素因）を強く示唆する。 ・バイタル：体温36.2℃と発熱なし、脈拍96/分とやや頻脈、血圧104/68 mmHg とショックではない、呼吸数24/分と頻呼吸、SpO2 94％（室内気）と軽度の低酸素血症。 ・身体所見：心音・呼吸音は正常、肝脾腫なし、下肢に軽度の浮腫。 ・検査：貧血なし、白血球・CRPは正常で感染・炎症は否定的。PT-INR、APTT、フィブリノゲン、血小板は正常で、凝固因子の産生や消費に異常はない。Dダイマー10 μg/mL と著明に上昇しており、体内で血栓が形成され線溶されていることを示す。腎機能・肝関連の値に異常はない。胸部エックス線写真は正常。
診断に至る考え方
呼吸困難と低酸素血症があるのに、聴診所見も胸部エックス線写真も正常である。肺炎、気胸、胸水、心不全による肺うっ血、気管支喘息などでは、多くの場合聴診か胸部エックス線のどちらかに異常が出る。このように「低酸素血症があるのに画像・聴診で説明がつかない」場合は、肺の換気は保たれて血流が途絶える病態、すなわち肺血栓塞栓症（pulmonary thromboembolism：PTE）を真っ先に考える。 さらに、Dダイマーの著明な上昇、深部静脈血栓症（deep vein thrombosis：DVT）を示唆する下肢の浮腫、若年発症の静脈血栓症の家族歴がそろっている。以前からの胸部不快感は、小さな塞栓が繰り返し起こっていた可能性がある。以上から、先天性血栓性素因（プロテインC欠乏症、プロテインS欠乏症、アンチトロンビン欠乏症など）を背景に下肢DVTが生じ、そこから肺血栓塞栓症を起こしたと考えられる。
設問の考え方
血圧は保たれており、ショックや心停止に至っていない（非高リスク）ので、まず画像で確定診断をつけることになる。肺血栓塞栓症は放置すると再発・増悪して致死的になり得るため、検査は「直ちに」行う必要がある。肺動脈内の血栓と、塞栓源である下肢・骨盤内の深部静脈血栓を一度の検査で評価できるのが、胸部から下肢までの造影CTである。
選択肢考察
- ×a. 気管支鏡検査
気管支鏡検査は、気道内の観察や、肺腫瘍・びまん性肺疾患・感染症に対する生検や気管支肺胞洗浄（bronchoalveolar lavage：BAL）を目的とする検査である。本例は胸部エックス線写真で腫瘤影や浸潤影がなく、咳嗽・喀痰・血痰などの気道症状もない。肺動脈内の血栓は気道内から観察できないため診断に役立たず、低酸素血症のある患者に侵襲的な検査を急いで行う理由はない。
- ×b. 呼吸機能検査
呼吸機能検査（スパイロメトリーなど）は、肺活量・1秒量・1秒率などから閉塞性換気障害（気管支喘息、COPD）や拘束性換気障害（間質性肺炎など）を評価する検査である。慢性の肺疾患の評価には有用だが、本例は呼吸音に異常がなく、喘息などの気道疾患は考えにくい。肺血栓塞栓症では換気機能は通常保たれており、検査をしても診断にはつながらない。急性の呼吸困難で緊急に行う検査ではない。
- ×c. 頸部超音波検査
頸部超音波検査は、頸動脈のプラーク・狭窄、甲状腺疾患（腫大、結節）、頸部リンパ節腫脹などの評価に用いられる。本例には、頸動脈狭窄を疑わせる神経症状や頸部血管雑音、甲状腺腫、リンパ節腫脹などの所見がない。下肢浮腫の原因として甲状腺機能異常を積極的に疑う根拠も乏しい。肺血栓塞栓症の診断や、その塞栓源である下肢の深部静脈の評価には役立たない。
- ○d. 胸部～下肢造影CT
肺血栓塞栓症が強く疑われ、血行動態が安定している患者で最初に行うべき確定診断の検査である。造影剤を静注して肺動脈を撮影すると、血栓は造影された血管内の欠損像として描出され、感度・特異度ともに高い。さらに撮影範囲を下肢まで広げ、造影剤が静脈に戻るタイミング（静脈相）で撮影すると、下大静脈・骨盤内・下肢の深部静脈血栓も同時に評価でき、塞栓源の確認と再発リスクの評価ができる。右室拡大の有無から重症度も推定できる。本例は腎機能が正常で、造影剤使用の妨げもない。
- ×e. 足関節上腕血圧比〈ABI〉
ABI（ankle brachial index）は、足関節の収縮期血圧を上腕の収縮期血圧で割った値で、下肢の動脈の狭窄・閉塞を評価する。正常は1.00〜1.40で、0.90以下で末梢動脈疾患（閉塞性動脈硬化症など）を疑う。主に間欠性跛行、下肢の冷感・蒼白、足背動脈の拍動減弱がある場合に行う。本例で問題となるのは動脈ではなく静脈の血栓であり、ABIでは深部静脈血栓症や肺血栓塞栓症を診断できない。
肺血栓塞栓症（PTE）の概要
・病態：主に下肢や骨盤内の深部静脈にできた血栓が遊離し、右心系を通って肺動脈を閉塞する。DVTとPTEは一連の病態であり、まとめて静脈血栓塞栓症（venous thromboembolism：VTE）とよぶ。 ・血栓形成の3要因（Virchowの3徴）：血流の停滞（長期臥床、長時間の座位・航空機旅行、手術後、肥満、妊娠）、血管内皮の障害（手術、外傷、カテーテル留置）、血液凝固能の亢進（悪性腫瘍、経口避妊薬・エストロゲン製剤、抗リン脂質抗体症候群、先天性血栓性素因、ネフローゼ症候群など）。 ・症状：突然の呼吸困難、胸痛、頻呼吸、頻脈、失神。重症例ではショックに陥る。 ・所見：低酸素血症とともに、過換気による低二酸化炭素血症がみられ、肺胞気-動脈血酸素分圧較差（A-aDO2）が開大する。胸部エックス線写真は正常のことが多い。心電図は洞性頻脈が最も多く、右心負荷所見（SⅠQⅢTⅢ、右脚ブロック、右側胸部誘導の陰性T波）がみられることがある。心エコーでは右室拡大や心室中隔の扁平化がみられる。
診断の流れ
・まず臨床的な疑いの強さ（Wellsスコア、ジュネーブスコアなどの臨床予測ルール）を評価する。 ・疑いが低い場合はDダイマーを測定し、正常なら除外に役立つ（Dダイマーは感度が高く、陰性的中率が高い）。ただし、手術後・妊娠・悪性腫瘍・高齢などでも上昇するため特異度は低い。 ・疑いが高い場合、またはDダイマー高値の場合は造影CTで確定診断する。造影剤が使えない場合（腎機能障害、造影剤アレルギー、妊娠など）は肺換気血流シンチグラフィで、換気が保たれているのに血流が欠損する所見（換気血流ミスマッチ）を確認する。 ・下肢の深部静脈血栓は下肢静脈超音波でも評価できる。 ・ショックなどで造影CTに行けないほど不安定な場合は、ベッドサイドの心エコーで右室負荷を確認して治療を開始する。
治療
・抗凝固療法（ヘパリン、直接経口抗凝固薬〈DOAC〉、ワルファリン）が基本である。 ・ショックを伴う高リスク例では、血栓溶解療法、カテーテル治療、外科的血栓摘除術、経皮的心肺補助（PCPS）などを考慮する。 ・抗凝固療法が行えない場合などには下大静脈フィルターが検討される。
先天性血栓性素因
・アンチトロンビン欠乏症、プロテインC欠乏症、プロテインS欠乏症は主に常染色体顕性（優性）遺伝で、若年での静脈血栓症、通常とは異なる部位（脳静脈洞、腸間膜静脈など）の血栓、再発を繰り返す血栓、血栓症の家族歴が手がかりとなる。日本人ではプロテインS欠乏症の頻度が比較的高い。欧米人に多い第Ⅴ因子Leiden変異は、日本人ではほとんどみられない。 ・ワルファリンや急性期の血栓そのものがプロテインC・S活性やアンチトロンビン値に影響するため、測定の時期や結果の解釈には注意が必要である。
POINT
・低酸素血症と頻呼吸があるのに、聴診所見と胸部エックス線写真が正常→肺血栓塞栓症を疑う。 ・Dダイマー高値、下肢浮腫（DVTの示唆）、若年での静脈血栓症の家族歴（先天性血栓性素因）は診断の手がかりとなる。 ・血行動態が安定した肺血栓塞栓症疑いでは、造影CTで肺動脈内の血栓を確認する。下肢まで撮影すれば塞栓源である深部静脈血栓も同時に評価できる。 ・造影CTが使えない場合は肺換気血流シンチグラフィを行う。 ・若年・再発性・まれな部位の静脈血栓症や家族歴があれば、アンチトロンビン、プロテインC、プロテインS欠乏症を考える。