腕は挙がらないのに、動かせば動く―自動と他動の解離が示す肩腱板断裂

所見の整理

・63歳男性。4週間前に農作業中に転倒し、右手をついた。中高年の上肢外傷のなかで、手をついて肩に介達外力（離れた部位を通して伝わる力）が加わる受傷機転である。 ・その後、右肩の動作時痛と夜間痛が続き、市販の鎮痛薬でしのいでいた。夜間痛は腱板断裂の代表的な症状である。 ・自分の力で腕を挙げること（自動挙上）はできない。一方、検者が腕を持って動かすと（他動運動）、肩関節の可動域は正常である。 ・肩関節エックス線写真では、鎖骨・上腕骨近位部・肩甲骨に骨折線はない。上腕骨頭は関節窩と正しく向き合っており、脱臼はない。関節裂隙の狭小化や骨棘など、変形性変化もみられない。

診断へのプロセス

「自動運動はできないが、他動運動は正常」という解離が最大の手がかりである。他動的に動かせることから、関節そのものの構造（関節面、関節包、骨）には動きを妨げる異常がないとわかる。拘縮、骨折による転位、脱臼などは否定的である。したがって、挙上障害の原因は「腕を動かす力が骨に伝わらない」こと、つまり筋・腱の断裂か神経麻痺にある。 肩の挙上は、三角筋と腱板（棘上筋など）が協調して行う。腱板が上腕骨頭を関節窩に押しつけて支点をつくることで、三角筋の力が効率よく挙上に変わる。中高年では腱板がもともと加齢で変性しているため、転倒など比較的軽い外傷でも断裂しやすい。外傷を契機とした動作時痛・夜間痛、自動挙上不能、他動可動域正常、エックス線で骨傷なし、という組み合わせは外傷性肩腱板断裂に典型的である。 なお、同様の受傷機転では腋窩神経麻痺（三角筋の麻痺）も自動挙上障害をきたしうるため、肩外側の感覚障害の有無を確認しておくとよい。ただし選択肢の中では肩腱板断裂が最も考えられる。腱板はエックス線に写らないため、確定診断にはMRIや超音波検査を用いる。

肩腱板の構造と働き

・腱板（回旋筋腱板、rotator cuff）は、肩甲骨から起こって上腕骨頭を包むように付着する4つの筋の腱の総称である。 　肩甲下筋：前方、小結節に付着、内旋 　棘上筋：上方、大結節に付着、外転（挙上の初動） 　棘下筋：後方、大結節に付着、外旋 　小円筋：後方、大結節に付着、外旋 ・腱板は上腕骨頭を関節窩に引きつけて安定させ、三角筋が働くための支点をつくる。

肩腱板断裂

・好発：40歳以上、特に60歳代以降。加齢による腱の変性が基盤にあり、転倒や重い物を持つなどの外傷を契機に断裂することが多い。明らかな外傷なく断裂していることもある。利き腕側に多い。 ・好発部位：棘上筋腱。肩峰の下を通るため、肩峰との衝突（インピンジメント）で傷みやすい。 ・症状：動作時痛、夜間痛、挙上時の脱力感、挙上途中で引っかかる感じや轢音（ゴリゴリした音）。拘縮は少なく、他動可動域は比較的保たれる。この点が、自動・他動ともに可動域が制限される凍結肩（いわゆる五十肩）との鑑別点になる。 ・身体所見：有痛弧徴候（外転60〜120°の範囲で痛む）、drop arm sign（他動的に90°外転させた腕を保持できず落ちてしまう）、棘上筋テスト、外旋筋力低下、棘上筋・棘下筋の萎縮（慢性例）。 ・画像：エックス線は骨折・脱臼・石灰沈着の除外に用いる。慢性の広範囲断裂では骨頭の上方化（肩峰骨頭間距離の短縮）がみられることがある。MRI、超音波検査で断裂の有無・大きさを評価する。 ・治療：まず保存療法（安静、NSAIDs、ステロイドやヒアルロン酸の関節内注射、腱板機能訓練などの運動療法）を行う。若年〜活動性の高い例の外傷性断裂や、保存療法で改善しない例では、手術（関節鏡視下腱板修復術など）を検討する。修復困難な広範囲断裂には、上方関節包再建術やリバース型人工肩関節置換術が選択されることもある。

自動運動と他動運動の解離の考え方

・自動運動のみ障害され、他動運動は正常：筋・腱の断裂（腱板断裂など）、神経麻痺（腋窩神経麻痺、肩甲上神経障害、頸椎症性筋萎縮症など）。 ・自動・他動ともに障害：関節の構造的異常や拘縮（凍結肩、変形性関節症、骨折、脱臼）、強い疼痛。