「腕が上がったまま保てない」―中高年の肩痛に潜む腱板断裂をMRIで見抜く

所見の整理

・58歳の男性で、重いものを持ち上げたことを契機に右肩痛が始まった。中高年で腱の加齢性変性がある状態に、比較的軽い外力が加わって発症するという経過である。 ・はじめは動作時痛のみであったが、しだいに安静時痛と夜間痛が加わった。夜間痛は腱板断裂で非常に多く、断裂部や肩峰下滑液包（腱板の上を覆う滑液包）の炎症を反映する。 ・右肩の外転時に痛みがあり、外転位を保持できない。外転の初動と保持を担う棘上筋（腱板の一部）の機能が失われていることを示し、腕落下徴候（drop arm sign）に相当する所見である。 ・発熱はなく、感染症を示唆する所見はない。

画像所見

・エックス線写真（A）：上腕骨頭は関節窩と正常な位置関係にあり、脱臼はない。上腕骨近位部に明らかな骨折線はなく、肩甲上腕関節の関節裂隙も保たれ、骨棘や骨びらんなどの変形性変化・関節リウマチを思わせる変化もみられない。 ・MRI T2強調冠状断像（B）：正常な腱は T2強調像で低信号（黒）に描出されるが、上腕骨頭の上方、大結節に付着する棘上筋腱の部分で低信号の連続性が途絶え、液体を示す高信号域がみられる。腱板の断裂を示す所見である。

診断

中高年、軽微な外傷を契機とした肩痛、夜間痛、外転保持不能、MRIでの腱の連続性の途絶から、右肩腱板断裂（主に棘上筋腱の断裂）と診断する。エックス線写真は骨折・脱臼・関節症性変化を否定するために、MRIは腱自体の損傷を直接確認するために用いられている。

腱板（rotator cuff）の構造

腱板は肩甲骨から起こり上腕骨頭を包むように付着する4つの筋の腱で構成される。 ・棘上筋：大結節に付着。外転（特に初動）に働く。最も断裂しやすい。 ・棘下筋：大結節に付着。外旋に働く。 ・小円筋：大結節に付着。外旋に働く。 ・肩甲下筋：小結節に付着。内旋に働く。 腱板は骨頭を関節窩に引きつけて安定させる役割をもつ。棘上筋腱は肩峰と上腕骨頭の間を通るため、挙上動作のたびに肩峰下で圧迫・摩擦を受け、加齢変性が進みやすい。

腱板断裂の臨床像

・好発：40歳以降、特に50〜60歳代以降の男性、利き手側に多い。外傷のはっきりしない変性断裂も多く、無症状の断裂も少なくない。 ・症状：運動時痛、夜間痛、挙上時の筋力低下。可動域制限は肩関節周囲炎（いわゆる五十肩）ほど強くなく、他動的には挙上できることが多い点が鑑別に役立つ。 ・身体所見： 　有痛弧徴候（painful arc sign）：外転60〜120°付近で痛みが強くなる。 　腕落下徴候（drop arm sign）：他動的に外転させた上肢をゆっくり下ろさせると、保持できずに落ちてしまう。 　棘上筋テスト（empty can test）、外旋筋力テスト、肩甲下筋に対する lift-off test、belly press test など。

画像検査

・エックス線：骨折・脱臼・変形性変化の除外に用いる。大きな断裂が長期化すると肩峰骨頭間距離（AHI）が狭くなり、骨頭が上方へ偏位する。 ・MRI：腱の断裂部位・大きさ・筋萎縮や脂肪変性の評価に有用。T2強調像で断裂部は高信号となる。 ・超音波：外来で簡便に断裂の有無を評価できる。

治療

・保存療法：安静、消炎鎮痛薬、肩峰下滑液包へのステロイド局所注射、残存する腱板機能を高めるリハビリテーション。 ・手術療法：保存療法で改善しない例、若年者や活動性の高い例、外傷性の大きな断裂などで腱板修復術（関節鏡視下手術が主流）を行う。修復困難な広範囲断裂では、上方関節包再建術やリバース型人工肩関節置換術が検討される。

主な鑑別疾患

・肩関節周囲炎（五十肩）：自動・他動ともに全方向の可動域制限が強い。 ・石灰沈着性腱板炎：急激な激痛で発症し、エックス線で腱板内の石灰沈着を認める。 ・化膿性肩関節炎：発熱、炎症反応上昇を伴う。糖尿病や関節内注射歴がリスクとなる。