かぜのあとに出た全身の点状出血―元気な1歳児に潜む血小板の減少

所見の整理

・1歳男児。2週間前に感冒様症状（ウイルス感染が先行したと推定される）。 ・1週間前に下肢から皮疹が出現し、2日前には全身へ広がった。 ・皮疹はガラス板で押しても色が消えない（硝子圧法で退色しない）。これは血管の拡張による紅斑ではなく、皮膚内への出血、すなわち紫斑であることを意味する。 ・写真では頰部・腹部・下腿に直径1～2mm程度の小さな出血斑が散在しており、点状出血である。隆起（触知できる盛り上がり）を伴う紫斑ではない。 ・腹痛・関節痛はない。関節内出血や筋肉内出血の既往がなく、家族歴もない。 ・発熱なし、顔色良好で貧血・黄疸を示す結膜所見なし、リンパ節腫大なし、肝脾腫なし。

診断へのプロセス

出血症状は、どこから出血するかで原因の見当がつく。点状出血や鼻出血・歯肉出血などの皮膚・粘膜の表在性出血は、一次止血（血小板と血管壁による止血）の異常を示唆する。一方、関節内出血や筋肉内出血といった深部出血は、二次止血（凝固因子による止血）の異常、代表的には血友病を示唆する。本児は点状出血のみで深部出血の既往も家族歴もないため、一次止血の異常、とりわけ血小板減少を第一に考える。 次に、血小板減少の原因として、白血病などの骨髄疾患による産生低下を考える必要があるが、本児は発熱がなく、顔色良好で貧血を思わせる所見がなく、リンパ節腫大や肝脾腫も認めない。つまり紫斑以外は元気な子どもである。ウイルス感染の1～数週間後に、出血症状だけを伴って急に発症するという経過は、小児の免疫性血小板減少症（ITP）に典型的である。 鑑別として、IgA血管炎も先行感染後に下肢優位の紫斑を生じるが、こちらは血管炎であるため血小板数は正常で、紫斑はやや盛り上がって触れる（触知性紫斑）ことが多く、腹痛や関節痛を伴いやすい。本児はこれらを欠くため否定的である。

設問の考え方

ITPは、自己抗体が結合した血小板が主に脾臓で破壊されることで血小板だけが減る病態であり、凝固因子や線溶系には異常がない。したがって予想される検査異常は血小板数の低値のみで、凝固・線溶検査（PT、APTT、フィブリノゲン、Dダイマー）は正常範囲となる。

免疫性血小板減少症（ITP：immune thrombocytopenia）

・かつては「特発性血小板減少性紫斑病（idiopathic thrombocytopenic purpura）」と呼ばれた。病態に自己免疫が関与すること、紫斑を伴わない例もあることから、現在は免疫性血小板減少症と呼ばれる（略称はITPのまま）。 ・病態：血小板膜糖蛋白（GPIIb/IIIaなど）に対する自己抗体が産生され、抗体の結合した血小板が主に脾臓で破壊される。加えて、骨髄巨核球からの血小板産生も障害される。 ・定義と経過分類：血小板数10万/μL未満で、ほかに血小板減少をきたす原因がないもの（除外診断）。診断から3か月未満を新規診断、3～12か月を持続性、12か月以上を慢性と分類する。

小児ITPと成人ITPの違い

・小児：2～5歳ころに多く、ウイルス感染や予防接種の後に急に発症することが多い。大部分は数週～数か月で自然に回復し、慢性化するのは一部にとどまる。 ・成人：20～40歳代の女性と高齢者に多く、発症は緩やかで慢性化しやすい。Helicobacter pylori陽性例では除菌療法で血小板が増えることがある。

検査所見

・血小板数の単独減少。赤血球・白血球は通常正常（出血が多ければ貧血を伴いうる）。 ・PT・APTT・フィブリノゲン・Dダイマーは正常。 ・骨髄では巨核球数が正常～増加している（産生の場は保たれている）。小児で典型的でない所見（発熱、貧血、白血球の異常、肝脾腫・リンパ節腫大など）があれば、白血病などとの鑑別のため骨髄検査を行う。 ・PA-IgG（血小板結合IgG）は高値となることが多いが、ほかの疾患でも上昇するため特異性は低い。

小児ITPの治療

・出血症状が軽ければ、血小板数が低くても無治療で経過観察とすることが多い。 ・出血症状が強い場合や重症出血のリスクが高い場合には、免疫グロブリン大量静注療法（IVIG）や副腎皮質ステロイドを用いる。 ・慢性化例ではトロンボポエチン受容体作動薬、リツキシマブ、脾臓摘出などが検討される。 ・抗血小板作用のある薬剤（アスピリンなど）は避け、頭部打撲など外傷にも注意する。

出血症状からみた止血異常の鑑別

・一次止血異常（血小板減少・血小板機能異常・血管の異常）：点状出血、斑状出血、鼻出血、歯肉出血、月経過多など表在性の出血。 ・二次止血異常（凝固因子異常）：関節内出血、筋肉内出血など深部の出血、外傷後の遅れて起こる再出血。 ・IgA血管炎：血小板数・凝固検査は正常。下肢から臀部の触知性紫斑、腹痛、関節痛、腎炎（血尿・蛋白尿）が特徴。