「休みたくない」うつ病に何を選ぶ？―精神療法の“対象”で見極める治療選択

所見の整理

・34歳男性。本人の訴えは「疲労感」で、妻に付き添われての受診である。 ・発症の契機: 2か月前、上司から仕事上のミスを指摘されたこと（はっきりした心理社会的ストレス因）。 ・症状: 熟眠できない（睡眠障害）、疲労感、気分の落ち込み（抑うつ気分）、趣味の釣りにも行く気がしない（興味・喜びの減退、意欲低下）、食事がおいしくない（食欲低下）、1か月で3kgの体重減少。 ・経過: 過去にも同様の症状で短期間の休職を何度か繰り返している（反復性の経過）。 ・血液検査・血液生化学検査に異常はなく、疲労感や体重減少を起こす身体疾患は現時点で積極的に疑われない。 ・本人は今回は仕事を休まずに治療したいと希望している。

診断のプロセス

抑うつ気分と興味・喜びの減退という中核症状が2週間以上続き、そこに不眠・易疲労感・食欲低下と体重減少が加わっている。DSM-5（米国精神医学会の診断基準）の抑うつエピソードは9項目中5項目以上（中核症状のどちらかを必ず含む）が2週間以上ほぼ毎日続くことで満たされ、本例は少なくとも5項目がそろうため、うつ病（大うつ病性障害）と考えられる。過去にも同様のエピソードを繰り返していることから、反復性のうつ病とみるのが自然である。 明確なストレス因の後に始まっている点からは適応障害も鑑別に挙がるが、適応障害は「他の精神疾患の診断基準を満たさない」ことが前提であり、うつ病の基準を満たす本例ではうつ病の診断が優先される。また、疲労感や体重減少の訴えでは、甲状腺機能低下症などの内分泌疾患、貧血、悪性腫瘍（胃癌・膵癌など）といった身体疾患をまず除外することが重要で、本例では血液検査で大きな異常がないことが確認されている。双極性障害（過去の躁・軽躁エピソードの有無）の確認も、治療方針を決めるうえで欠かせない。

設問の考え方

問われているのは、成人のうつ病に対して有効性が確立した精神療法はどれか、という点である。さらに本例には「再発を繰り返している」「仕事を続けながら治療したい」という条件がある。外来通院で一定回数のセッションとして行え、再発予防効果も示されている構造化された精神療法が最も適しており、それは認知行動療法である。選択肢の中には対象年齢や適応疾患が本例と合わない治療法が並んでいるので、それぞれの主な対象を整理しておくと迷わない。

うつ病（大うつ病性障害）の診断基準の要点（DSM-5）

以下の9症状のうち5つ以上が同じ2週間の間に存在し、そのうち少なくとも1つは①か②であること。 ①抑うつ気分　②興味・喜びの著しい減退　③食欲の変化または体重の明らかな増減（1か月で体重の5%以上の変化が目安）　④不眠または過眠　⑤精神運動焦燥または制止　⑥疲労感・気力の減退　⑦無価値感・過剰な罪責感　⑧思考力・集中力の低下、決断困難　⑨死についての反復思考、自殺念慮・自殺企図 これらにより著しい苦痛や社会的・職業的機能の障害が生じ、物質や身体疾患によるものではないことも条件である。

適応障害との違い

適応障害は、はっきりしたストレス因から3か月以内に情緒面・行動面の症状が出現し、ストレス因が去れば通常6か月以内に改善するものである。ただし、他の精神疾患（うつ病など）の診断基準を満たす場合は適応障害とは診断しない。ストレス因が明らかであっても、症状がうつ病の基準を満たせばうつ病と診断する点が重要である。

うつ病の治療の全体像

・休養と環境調整: 必要に応じて診断書を発行し、休職や業務量の軽減を職場と調整する。 ・薬物療法: 中等症以上では、選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）、セロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害薬（SNRI）、ミルタザピンなどの抗うつ薬が中心となる。 ・精神療法: 支持的精神療法を基本に、認知行動療法や対人関係療法など有効性が示された精神療法を行う。 ・重症例や薬物抵抗例、自殺の危険が切迫した例では、修正型電気けいれん療法も選択肢となる。

主な精神療法と対象の整理

・認知行動療法: うつ病、不安症（パニック症・社交不安症など）、強迫症、不眠症など幅広い。 ・対人関係療法: うつ病など。重要な他者との関係の問題に焦点を当てる。 ・森田療法: 森田神経質を背景とする神経症（不安症など）。 ・内観療法: 吉本伊信が創始した日本独自の療法。身近な人に「してもらったこと」「して返したこと」「迷惑をかけたこと」を振り返る。アルコール依存症などで用いられる。 ・遊戯療法・箱庭療法: 子ども。 ・芸術療法: 言語化が苦手な患者の補助的治療。 ・精神分析療法: パーソナリティ障害や神経症圏の一部。長期間を要する。 ・自律訓練法: 心身症、緊張や不安の緩和。 ・弁証法的行動療法: 境界性パーソナリティ障害。