昇進後の「人が変わった」多弁―双極性障害の躁状態と、薬疹の既往が絞る一つの治療薬

所見の整理

・37歳男性。妻に連れられて受診しており、本人に病識が乏しい可能性がある。 ・26歳時にうつ状態で精神科通院歴がある（過去の抑うつエピソード）。 ・1か月前の昇進を契機に、高価な服を次々に買う（浪費）、次々と企画を立てる（目標指向性の活動の増加、観念奔逸を思わせる）、元来無口なのに陽気に話し続ける（気分の高揚・多弁）といった変化が1か月間続いている。体重も1か月で3kg減少しており、活動量の増加や食事・睡眠の乱れがうかがわれる。 ・意識清明で、バイタルサイン、血液・生化学検査、甲状腺機能に異常がない。甲状腺機能亢進症などの身体疾患や、意識障害を伴う器質性・中毒性の精神症状は考えにくい。 ・てんかんの既往はあるが、18歳以降は発作も服薬もない。 ・15歳時、カルバマゼピン開始2週間後に40℃の発熱、体表面積30％以上の紅斑・びらん、口腔全体と陰部の粘膜びらんを生じている。高熱と広範な皮膚・粘膜障害がそろっており、Stevens-Johnson症候群（SJS）から中毒性表皮壊死症（TEN）に相当する重症薬疹と考えられる。

診断

気分の高揚、多弁、浪費、活動性の亢進が1週間以上持続しており、躁病エピソードの基準を満たす。過去に抑うつエピソードもあることから、双極性障害（双極症）I型の躁状態と診断する。

設問の考え方

躁状態の薬物療法の中心は気分安定薬（炭酸リチウム、バルプロ酸、カルバマゼピン）と非定型抗精神病薬である。選択肢中の気分安定薬は炭酸リチウムとカルバマゼピンの2つだが、本症例はカルバマゼピンで重症薬疹を起こした既往があり、再投与は禁忌である。したがって炭酸リチウムを選ぶ。病歴にあえて詳しく書かれた薬疹の既往が、選択肢を一つに絞るための鍵になっている。

双極性障害（双極症）

躁病エピソード（または軽躁病エピソード）と抑うつエピソードを繰り返す気分障害である。躁病エピソードを一度でも示せばI型、軽躁病エピソードと抑うつエピソードのみであればII型とされる。発症は10〜20歳代に多い。初発が抑うつエピソードの場合、当初はうつ病と診断され、後の躁状態で双極性障害と判明することも多い。

躁病エピソード（DSM-5）の要点

高揚した・開放的な・易怒的な気分と、活動・活力の亢進が1週間以上（入院を要する場合は期間を問わない）ほぼ毎日続く。そのうえで、自尊心の肥大・誇大、睡眠欲求の減少、多弁、観念奔逸、注意散漫、目標指向性活動の増加や精神運動焦燥、困った結果につながる可能性の高い活動（浪費、無分別な投資、性的逸脱など）への熱中のうち3つ以上（気分が易怒的なだけの場合は4つ以上）を満たす。軽躁病エピソードは4日以上持続し、社会的・職業的機能の著しい障害や入院を要するほどではないものをいう。本症例のように、昇進など本人にとって良い出来事が誘因となることもある。

治療薬の整理

・気分安定薬：炭酸リチウム、バルプロ酸、カルバマゼピン（躁状態の治療・予防）。ラモトリギンは主にうつ病相の予防に用いられる。 ・非定型抗精神病薬：オランザピン、クエチアピン、アリピプラゾールなど。躁状態、特に興奮の強い例で単剤または気分安定薬と併用する。 ・抗うつ薬：躁転やラピッドサイクリング化の危険があるため、単剤での使用は避ける。 ・電気けいれん療法：薬物抵抗性の例、自殺の危険が切迫した例、緊急に効果を要する例などで行う。効果の出現は速いが持続しにくいため、薬物療法による維持治療を並行して行う。

炭酸リチウムの注意点

治療域が狭く、血中濃度をモニタリングする（おおむね1.5 mEq/Lを超えると中毒症状が出やすい）。中毒では悪心・嘔吐・下痢、粗大な振戦、運動失調、構音障害、意識障害などをきたす。腎から排泄されるため、脱水、減塩、NSAIDs・利尿薬（チアジド系など）・ACE阻害薬の併用で血中濃度が上昇する。長期投与の副作用として甲状腺機能低下症、腎性尿崩症、副甲状腺機能亢進症（高カルシウム血症）があり、妊娠初期の使用では胎児の心奇形（Ebstein奇形）が問題となる。

カルバマゼピンと重症薬疹

カルバマゼピンはSJS/TENや薬剤性過敏症症候群（DIHS）の代表的な原因薬である。SJSは発熱とともに口唇・口腔・眼・外陰部などの粘膜にびらんを生じ、表皮の剥離が体表面積の10％未満のもの、TENは剥離が10％以上に及ぶ（日本の診断基準）ものをいう。服用開始から数日〜数週間後に発症することが多い。日本人ではHLA-A*31:01がカルバマゼピンによる重症薬疹と関連することが知られる。重症薬疹の原因薬の再投与は禁忌である。