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腹水を疑ったら最初の一手は？―「侵襲の少なさ」で選ぶ検査の順番

第120回医師国家試験 B問題 第48問（連問）

国試問題にチャレンジ

第120回 B問題 第48問

連問の共通文

次の文を読み，47，48の問いに答えよ。 64歳の男性。腹部膨満を主訴に来院した。 現病歴：1か月前から腹部膨満が出現した。2週間前からズボンのベルトがきつくなるのを自覚し，症状が徐々に増悪するため受診した。排便回数は1回/日，普通便で，特に変化を認めない。 既往歴：40歳時から高血圧症のため内服治療中。食物や薬物のアレルギー歴はない。 生活歴：食品会社の事務職。喫煙は10本/日を10年間。飲酒は日本酒1合/日を30年間。妻と2人暮らし。3か月前から猫を飼っている。6か月前に東南アジアに出張した。 家族歴：父が70歳時に大腸癌のため手術。 現症：意識は清明。身長164cm，体重64kg。体温36.8℃。脈拍72/分，整。血圧136/78mmHg。呼吸数12/分。SpO2 97％（room air）。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。頸静脈の怒張を認めない。甲状腺と頸部リンパ節を触知しない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は膨隆。腸雑音はやや亢進。血管雑音を聴取しない。圧痛はなく，筋性防御を認めない。明らかな腫瘤を認めない。波動を認める。Traube三角の打診は鼓音である。体位変換によりshifting dullnessを認める。肋骨脊柱角の叩打痛を認めない。四肢に浮腫を認めない。 検査所見：尿所見：蛋白（－），糖（－），潜血（－）。血液所見：赤血球436万，Hb 13.7g/dL，Ht 41％，白血球5,400，血小板18万，PT-INR 1.0（基準0.9～1.1）。血液生化学所見：総蛋白7.6g/dL，アルブミン3.8g/dL，総ビリルビン1.8mg/dL，直接ビリルビン0.9mg/dL，AST 42U/L，ALT 46U/L，LD 256U/L（基準124～222），ALP 126U/L（基準38～113），γ-GT 108U/L（基準13～64），アミラーゼ94U/L（基準44～132），尿素窒素18mg/dL，クレアチニン0.9mg/dL，尿酸6.9mg/dL，血糖102mg/dL，HbA1c 6.0％（基準4.9～6.0），総コレステロール180mg/dL，トリグリセリド108mg/dL，Na 131mEq/L，K 4.4mEq/L，Cl 97mEq/L。CRP 1.0mg/dL。

次に行う検査はどれか。

  1. a.腹部造影CT
  2. b.腹部超音波検査
  3. c.上部消化管内視鏡検査
  4. d.下部消化管内視鏡検査
  5. e.磁気共鳴胆管膵管撮影〈MRCP〉
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対話形式の解説

ドクタードクター
前の問題で、身体診察から腹水の貯留が強く疑われた。今回は、その次にどの検査を行うかを考える問題だ。ポイントは「何がわかるか」だけでなく、「どの順番で、どれだけ負担の少ない方法で調べるか」という視点だよ。
医学生医学生
腹水の原因まで一気に調べるなら、造影CTが一番情報量が多い気がします。腹膜播種やリンパ節も見られますし。
ドクタードクター
CTの有用性に目をつけたのは良いね。ただ、造影CTには放射線被ばくがあるし、ヨード造影剤によるアレルギーや腎機能障害のリスクもある。今回はバイタルが安定していて、急いで対応しなければならない状況ではない。そういうときに、まず確かめたいことは何だろう。
医学生医学生
身体診察で疑った腹水が本当にあるのか、どのくらいの量なのか、でしょうか。
ドクタードクター
その通り。それに加えて、肝臓や胆道、膵臓、脾臓といった腹水の原因になりうる臓器をひととおり見ておきたい。この2つを、被ばくも造影剤もなく、ベッドサイドですぐに何度でも行えるのが腹部超音波検査なんだ。だから正解は腹部超音波検査だね。
医学生医学生
超音波では腹水はどう見えるんですか。
ドクタードクター
液体は超音波をよく通すので、黒く抜ける無エコー域として描出される。仰臥位ならMorison窩や膀胱直腸窩のような低い場所にたまりやすいから、まずそこを見る。身体診察ではわからない少量の腹水でも検出できるのが強みだよ。
医学生医学生
救急外来の実習で、外傷の患者さんにFASTをしているのを見ました。あれも同じ考え方ですね。
ドクタードクター
まさにそう。腹腔内の液体をすばやく探す点は共通だ。さらに今回のような症例では、肝臓の表面が凹凸か、辺縁が鈍か、脾腫はあるか、胆管拡張や腫瘤はないかも同時に観察できる。腹水を確認できたら、超音波で安全な穿刺部位を決めて腹水穿刺に進めるのも大きな利点だ。
医学生医学生
上部消化管内視鏡はどうでしょう。肝硬変なら食道静脈瘤を調べるイメージがあります。
ドクタードクター
肝硬変と診断されたあとに静脈瘤を評価したり、胃癌による腹膜播種を疑って原発巣を探したりする目的では行う検査だね。でも内視鏡では腹水そのものの有無や量はわからない。吐血や黒色便、心窩部痛といった上部消化管症状もないので、最初に行う検査ではない。
医学生医学生
お父さんが大腸癌なので、下部消化管内視鏡も必要になりそうですが。
ドクタードクター
癌性腹膜炎が疑われれば、原発巣検索として後で行う可能性は十分ある。ただ、大量の腸管洗浄液を飲む前処置が必要で、患者さんの負担が大きい。腹水の確認にも役立たないし、排便習慣の変化や血便もないから、今すぐ行う検査ではないね。
医学生医学生
MRCPは胆道系酵素が少し上がっているから候補かと思いましたが、黄疸がないので優先度は低そうです。
ドクタードクター
良い判断だ。MRCPはT2強調像で水分の多い胆管や膵管を高信号に描出する検査で、胆管結石や狭窄の評価に使う。面白いのは、腹水も同じく高信号に写るから、腹水が多いとかえって胆管や膵管が見えにくくなる点だ。腹水の評価を目的に最初に選ぶ検査ではないね。
医学生医学生
結局、超音波で腹水を確認して、穿刺して性状を調べて、その結果でCTや内視鏡を追加する、という流れですね。
ドクタードクター
その通り。腹水穿刺では外観、総蛋白、アルブミン、細胞数と分画、培養、細胞診を調べる。結核性腹膜炎を疑えばADA、膵性腹水を疑えばアミラーゼも測る。血清と腹水のアルブミン差であるSAAGが1.1g/dL以上なら門脈圧亢進に関連する腹水、未満なら癌性腹膜炎や結核性腹膜炎などを考える。
医学生医学生
超音波にも弱点はありますか。
ドクタードクター
あるよ。消化管ガスや肥満で見えにくい部分があり、検査する人の技量にも左右される。小さな腹膜播種の評価にも限界があるから、超音波でわかったことを踏まえて造影CTなどで補う。国試で「次に行う検査」と問われたら、診断能だけでなく、侵襲の少なさ・簡便さ・順序を意識して選ぶ習慣をつけよう。

まとめ

腹水が疑われる患者で、バイタルが安定し緊急性がない場合、最初に行う検査は腹部超音波検査です。被ばくや造影剤が不要でベッドサイドで繰り返し行え、腹水を無エコー域として少量でも検出できるうえ、肝臓・脾臓・胆道・膵臓・腫瘤の評価や、安全な腹水穿刺部位の決定にも使えます。腹水穿刺で外観、細胞数、細胞診、ADA、アミラーゼなどを調べ、SAAG（1.1g/dL以上なら門脈圧亢進関連）で原因を絞り込みます。そのうえで、必要に応じて造影CT、上部・下部消化管内視鏡、MRCPを追加するのが合理的な流れです。「次に行う検査」を問われたら、得られる情報量だけでなく侵襲の少なさと検査の順序まで考えることが、実臨床での適切な判断につながります。

解答・解説

正解はbです

症例の整理

64歳の男性で、1か月前から徐々に増える腹部膨満がある。肥満はなく（BMI約23.8）、腹部に波動を触れ、体位変換でshifting dullness（濁音界の移動）がみられるため、身体診察からは腹水の貯留が強く疑われる。Traube三角の打診は鼓音で、脾腫を示す所見はない。圧痛・筋性防御はなく、体温36.8℃、白血球5,400、CRP 1.0mg/dLと炎症所見は乏しい。排便は1日1回の普通便で変化がなく、腹痛や嘔吐もないため、イレウスも考えにくい。頸静脈怒張・浮腫がなく、尿蛋白陰性で腎機能も正常なので、心不全や腎疾患による腹水も考えにくい。 検査ではγ-GT・ALPの軽度上昇、総ビリルビン1.8mg/dLの軽度上昇、アルブミン3.8g/dLのやや低い値、Na 131mEq/Lの低ナトリウム血症がある。一方で血小板18万、PT-INR 1.0と、進行した肝硬変を思わせる所見は目立たない。腹水の原因として肝疾患、悪性腫瘍（癌性腹膜炎など。父に大腸癌の既往がある）、結核性腹膜炎などが鑑別に挙がるが、この段階では決められない。

次に行う検査の考え方

バイタルサインは安定しており、急な対応が必要な状況ではない。まず行うべきことは次の2点である。 ・身体診察で疑った腹水が本当にあるか、どのくらいの量かを画像で確かめる。 ・腹水の原因となりうる肝臓・胆道・膵臓・脾臓などの形態をひととおり評価する。 この2つを、患者への負担が少なく、その場ですぐ行える方法で満たすのが腹部超音波検査である。超音波で腹水を確認できれば、超音波ガイド下で安全に腹水を穿刺して性状を調べることにもつなげられる。そのうえで、必要に応じて腹部造影CT、消化管内視鏡、MRCPなどを追加する流れが合理的である。 設問は「次に行う」検査を問うているため、診断に役立つかどうかだけでなく、侵襲の少なさ・簡便さ・検査の順序も考えて選ぶ。

選択肢考察

  1. ×a.  腹部造影CT

    腹部造影CTは腹水の量や分布、肝臓の形態、腹膜の肥厚や結節（腹膜播種）、リンパ節腫大、腫瘍の有無などを広く評価でき、腹水の原因を調べるうえで有用である。しかし放射線被ばくがあり、ヨード造影剤によるアレルギー反応や腎機能障害などのリスクも伴う。緊急性のない本症例では、まず非侵襲的な超音波検査を行い、その結果を踏まえて追加する検査と位置づけられる。

  2. ○b.  腹部超音波検査

    腹部超音波検査は被ばくも造影剤も必要とせず、ベッドサイドで短時間に何度でも行える。腹水は無エコー域（黒く抜ける領域）として描出され、身体診察ではわからない少量でも検出でき、量のおおよその評価もできる。同時に肝臓の辺縁や表面の性状、脾腫の有無、胆管拡張、膵臓、腫瘤の有無なども観察でき、腹水の原因の手がかりを得られる。さらに腹水穿刺を安全に行う部位の決定にも用いられる。これらの理由から、腹水が疑われる患者に最初に行う検査として最も適している。

  3. ×c.  上部消化管内視鏡検査

    上部消化管内視鏡検査は咽頭・食道・胃・十二指腸の病変を直接観察し、生検もできる検査である。肝硬変と診断された後に食道・胃静脈瘤を調べる目的や、胃癌による腹膜播種を疑う場合の原発巣検索では行われる。しかし腹水そのものの有無や量は評価できない。また本症例には吐血・黒色便、心窩部痛、嘔吐などの上部消化管症状もなく、最初に行う検査ではない。

  4. ×d.  下部消化管内視鏡検査

    下部消化管内視鏡検査は大腸の病変を観察し、生検やポリープ切除もできる検査である。父に大腸癌の既往があり、癌性腹膜炎の原発巣を探す目的で後に行われる可能性はある。しかし腹水の確認には役立たず、前処置として大量の腸管洗浄液を飲む必要があるなど患者の負担も大きい。排便習慣の変化や血便もないため、次に行う検査ではない。

  5. ×e.  磁気共鳴胆管膵管撮影〈MRCP〉

    MRCP（magnetic resonance cholangiopancreatography）はMRIのT2強調像を利用して、胆汁や膵液などの水分を多く含む胆管・膵管を高信号に描出する検査で、胆管結石、胆管狭窄、膵管の異常などの評価に用いる。本症例は胆道系酵素がわずかに上昇しているものの黄疸はなく、胆管・膵管の病変を強く疑う状況ではない。また腹水も同じく高信号に写るため、腹水が多いと胆管・膵管が見えにくくなる。腹水の評価を目的に最初に行う検査ではない。

腹水が疑われるときの検査の流れ

1. 腹部超音波検査：腹水の有無と量を確かめ、肝臓・脾臓・胆道・膵臓・腫瘤の有無などを評価する。 2. 腹水穿刺による腹水検査：外観（漿液性、血性、混濁、乳び）、総蛋白、アルブミン、細胞数と分画、細菌培養、細胞診、アデノシンデアミナーゼ（ADA、結核性腹膜炎で上昇）、アミラーゼ（膵性腹水で上昇）などを調べる。 3. 原因に応じた追加検査：造影CT、上部・下部消化管内視鏡、腫瘍マーカー、MRCPなど。

血清-腹水アルブミン濃度勾配（SAAG）

血清アルブミン値から腹水アルブミン値を引いた値である。 ・1.1g/dL以上：門脈圧亢進に関連する腹水（肝硬変、心不全、Budd-Chiari症候群など）。 ・1.1g/dL未満：門脈圧亢進とは関係のない腹水（癌性腹膜炎、結核性腹膜炎、膵性腹水、ネフローゼ症候群など）。 かつて用いられた滲出液・漏出液の区別よりも、原因の推定に役立つとされている。

超音波検査の長所と限界

長所：被ばくがない、造影剤が不要、ベッドサイドで繰り返しできる、リアルタイムで穿刺を誘導できる。 限界：消化管ガスや肥満で見えにくい部分がある、検査する人の技量に左右される、腹膜播種など小さな病変の評価には限界がある。このため超音波で得た情報をもとに、必要に応じて造影CTなどを追加する。

POINT

・腹水が疑われたら、まず非侵襲的な腹部超音波検査で存在と量を確認し、あわせて肝胆膵脾などを評価する。 ・腹水は超音波で無エコー域として描出され、少量でも検出できる。 ・腹水の原因を調べるには腹水穿刺とSAAGの計算が重要である（1.1g/dL以上なら門脈圧亢進に関連）。 ・造影CT、内視鏡、MRCPは、超音波や腹水検査の結果を踏まえて追加する検査である。 ・「次に行う検査」を問われたら、侵襲の少なさと簡便さも考えて選ぶ。

※問題・正答は厚生労働省の公開資料をもとに掲載しています。