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「診断名」はどこに書く？―HIV感染症の症例で身につけるSOAPの振り分け

第120回医師国家試験 B問題 第40問

国試問題にチャレンジ

第120回 B問題 第40問

28歳の男性。発熱，乾性咳嗽および倦怠感を主訴に来院した。2週間前から38℃前後の発熱・倦怠感が続いており，乾性咳嗽も認めるようになったため受診した。半年間で6kgの体重減少を認めている。来院時，意識は清明。身長172cm，体重58kg。体温37.8℃。脈拍120/分，整。血圧118/60mmHg。呼吸数28/分。SpO2 90％（room air）。咽頭粘膜に白苔を認める。両側の背部でfine cracklesを聴取する。血液所見：赤血球340万，Hb 9.6g/dL，Ht 30％，白血球4,800，CD4陽性細胞数54/mm3（基準500～1,000），血小板20万。血液生化学所見：AST 28U/L，ALT 18U/L，LD 256U/L（基準124～222），尿素窒素40mg/dL，クレアチニン1.0mg/dL。HIV抗原・抗体陽性。血中HIV RNA定量検査も陽性であった。 　この患者の入院診療録の問題指向型医療記録〈POMR〉におけるSOAPのassessment〈評価〉の記載に該当するのはどれか。

  1. a.酸素投与
  2. b.HIV感染症
  3. c.保健所への届出
  4. d.発熱，乾性咳嗽，倦怠感
  5. e.両側背部のfine crackles
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対話形式の解説

ドクタードクター
今回は、症例そのものの診断よりも、診療録の書き方を問う問題だ。問題指向型医療記録、いわゆるPOMRの経過記録をSOAP形式で書くとき、それぞれの情報がどの欄に入るか。特にassessment、つまり評価の欄に何を書くかがテーマだよ。
医学生医学生
SOAPは臨床実習の初日にカルテの書き方として教わりました。Sが主観、Oが客観、Aが評価、Pが計画ですよね。
ドクタードクター
その通り。言葉としては覚えていても、実際の情報を振り分けると迷う人が多いんだ。まずSは患者さんが自分で訴える情報、主訴や自覚症状、病歴だ。Oは医療者が観察・測定して得た情報で、バイタルサイン、身体所見、検査結果が入る。
医学生医学生
そうすると、発熱、乾性咳嗽、倦怠感は患者さんの訴えだからSですね。でも発熱って体温計で測るものだから、Oっぽくも感じます。
ドクタードクター
いいところに気づいたね。「2週間前から熱っぽい」という訴えや経過としての発熱はSに入る。一方で、来院時に測定した体温37.8℃という数値はOに書く。同じ「熱」でも、誰がどう得た情報かで欄が変わるんだ。
医学生医学生
両側背部のfine cracklesは、医師が聴診で拾った所見なのでOですね。OSCEの胸部診察で聴診の練習をしたのを思い出しました。
ドクタードクター
正解。間質性の病変を示唆する細かい断続性ラ音だね。身体所見も、血液検査も、画像所見もすべてOに入る。では、Aには何を書く？
医学生医学生
SとOを合わせて、医師がどう判断したか、ですよね。だからHIV感染症という診断名がAになると思います。
ドクタードクター
その通り。HIV抗原・抗体陽性、HIV RNA陽性、CD4陽性細胞の著明な低下という客観的データを、医療者が解釈して下した結論がHIV感染症という診断だ。これはまさに評価だからAに書く。Aには確定診断だけでなく、疑い病名や鑑別診断、病態の解釈、重症度も入るよ。
医学生医学生
酸素投与もSpO2が低いことへの判断のように見えて、少し迷いました。
ドクタードクター
迷いやすいポイントだね。低酸素血症がある、と評価するところまではAだ。でも、それを受けて「酸素を投与する」というのはこれから行う行動、つまり治療計画だからPに入る。判断そのものはA、判断に基づく行動はP、と分けて考えよう。
医学生医学生
保健所への届出も、これからやる手続きなのでPですね。HIVは五類感染症でしたっけ。
ドクタードクター
そう。HIV感染症はAIDSを含めて感染症法の五類感染症で、全数把握の対象だ。診断した医師は7日以内に保健所長を経由して都道府県知事に届け出る。こうした手続きもPに書く。Pには検査計画、治療計画、患者教育の3本柱があって、それぞれDx、Tx、Exと書き分けることも多い。
医学生医学生
せっかくなので、この症例のAに他に何が書けるか考えてみたいです。咽頭の白苔は口腔カンジダ症ですか。
ドクタードクター
いい視点だね。CD4が54まで下がっていて、亜急性の発熱、乾性咳嗽、低酸素血症、両側のfine crackles、LD軽度上昇がそろっている。だからAにはHIV感染症に加えて、ニューモシスチス肺炎疑い、つまりAIDS発症疑い、口腔カンジダ症疑い、さらにBUN/Cr比の上昇から脱水、といった評価も並ぶことになる。
医学生医学生
感染症内科の講義で、CD4が200を切るとニューモシスチス肺炎が出やすいと習いました。
ドクタードクター
その通り。CD4が下がるにつれて口腔咽頭カンジダ症が現れ、200未満でニューモシスチス肺炎、50未満ではサイトメガロウイルス感染症や非結核性抗酸菌症などが起こりやすくなる。AIDS指標疾患を発症した時点でAIDSと診断され、わが国ではニューモシスチス肺炎が最も多い指標疾患だ。Pとしては胸部CTやβ-D-グルカン測定、喀痰や気管支肺胞洗浄液の検査、酸素投与、ST合剤、補液、病状説明などが挙がるね。
医学生医学生
SとOは事実、Aは解釈、Pは行動、と考えると整理しやすいですね。
ドクタードクター
まさにそれ。最後にPOMR全体の構成も押さえておこう。基礎データ、問題リスト、初期計画、経過記録、退院時要約からなり、さらに記録を見直して改善する監査が加わる。経過記録は問題リストの番号ごとにSOAPで書くのが基本だ。臨床では、Aを空欄にしたりOの羅列で終わったりするカルテをよく見かけるけれど、Aこそが医師の思考を伝える部分だから、なぜそう判断したかが他職種にも伝わるように書くことが大切だよ。
医学生医学生
実習のカルテでも、Aを書くときに一番悩みます。これからは根拠と結論を意識して書いてみます。

まとめ

POMRの経過記録はSOAP形式で書かれ、Sは患者の訴え（主訴・自覚症状・病歴）、Oは医療者が観察・測定した所見（バイタルサイン・身体所見・検査結果）、AはS・Oを統合した医療者の評価・判断、Pは検査・治療・教育の計画や届出などの手続きです。本症例では、HIV抗原・抗体やHIV RNA陽性、CD4低値といった客観的データを解釈して下した「HIV感染症」という診断がAに該当し、発熱・乾性咳嗽・倦怠感はS、fine cracklesはO、酸素投与と保健所への届出はPに入ります。HIV感染症は五類感染症（全数把握）で診断後7日以内の届出が必要であり、CD4が200/mm3未満で亜急性の発熱・乾性咳嗽・低酸素血症をみればニューモシスチス肺炎を考えます。「事実（S・O）」「解釈（A）」「行動（P）」を区別して記録する習慣は、他職種と思考を共有し、安全で一貫した診療を行うための基盤となります。

解答・解説

正解はbです

症例の整理

28歳の男性で、2週間続く38℃前後の発熱・倦怠感に乾性咳嗽が加わり受診した。半年で6kg（現体重58kgからみて約1割）の体重減少があり、慢性の消耗性病態がうかがえる。 身体所見では頻脈（120/分）、頻呼吸（28/分）、SpO2 90％（room air）と低酸素血症を認め、両側背部でfine crackles（捻髪音、間質性病変を示唆する細かい断続性ラ音）を聴取する。咽頭粘膜の白苔は口腔咽頭カンジダ症を疑わせ、細胞性免疫の低下を示唆する所見である。 検査ではCD4陽性T細胞数が54/mm3と著明に低下し、HIV抗原・抗体陽性、血中HIV RNA陽性からHIV感染症と確定できる。CD4が200/mm3未満で、亜急性の発熱・乾性咳嗽・低酸素血症・両側fine cracklesを呈し、LD軽度高値もあることから、ニューモシスチス肺炎（PCP）の合併が強く疑われ、AIDS発症の可能性が高い。尿素窒素40mg/dLに対しクレアチニン1.0mg/dLとBUN/Cr比が高く、脱水も考えられる。Hb 9.6g/dLの貧血もある。

設問の考え方

本問は診断そのものではなく、POMR（problem-oriented medical record：問題指向型医療記録）の経過記録をSOAP形式で書くとき、各情報がどの欄に入るかを問うている。 S（Subjective）：患者が訴える主観的情報（主訴、自覚症状、病歴） O（Objective）：医療者が得た客観的情報（バイタルサイン、身体所見、検査結果） A（Assessment）：S・Oを踏まえた医療者の評価・判断（診断、鑑別診断、病態の解釈、重症度） P（Plan）：今後の計画（検査計画、治療計画、患者教育、届出などの手続き） S・Oの情報を統合して「HIV感染症である」と判断した結果は、医療者の評価にあたるためAに記載する。

選択肢考察

  1. ×a.  酸素投与

    SpO2 90％の低酸素血症に対してこれから行う治療であり、Plan（計画）のうち治療計画（therapeutic plan）に該当する。評価の結果として決めた行動はAではなくPに書く。

  2. ○b.  HIV感染症

    HIV抗原・抗体陽性、HIV RNA陽性、CD4低値という客観的データを医療者が解釈して下した診断であり、Assessment（評価）に記載する内容である。Aには確定診断のほか、「ニューモシスチス肺炎疑い」「口腔カンジダ症疑い」「脱水」など、病態の解釈や鑑別診断も記載される。

  3. ×c.  保健所への届出

    HIV感染症（AIDSを含む）は感染症法の五類感染症（全数把握）で、診断した医師は7日以内に保健所長を経由して都道府県知事に届け出る義務がある。これは今後行う手続きであり、Plan（計画）に記載する。

  4. ×d.  発熱，乾性咳嗽，倦怠感

    患者本人が訴える主訴・自覚症状であり、Subjective data（主観的データ）に記載する。なお、体温計で測定した「体温37.8℃」という値はOに入るが、「熱っぽい」という訴えや経過としての発熱はSに含まれる。

  5. ×e.  両側背部のfine crackles

    医師が聴診によって得た身体所見であり、Objective data（客観的データ）に記載する。バイタルサインや血液検査結果、画像所見も同様にOに入る。

POMRの構成

POMRはWeedが提唱した診療記録の方式で、患者の問題点を中心に記録・整理する。おおむね次の要素からなる。 ①基礎データ（data base）：主訴、現病歴、既往歴、家族歴、社会歴、身体所見、検査所見など ②問題リスト（problem list）：抽出した問題点に番号を付けて列挙する（#1 HIV感染症、#2 呼吸不全 など） ③初期計画（initial plan）：問題ごとに診断計画（Dx）、治療計画（Tx）、教育計画（Ex）を立てる ④経過記録（progress note）：問題ごとにSOAP形式で記載する ⑤退院時要約（discharge summary） さらに、記録を見直して内容を評価・改善する監査（audit）が加わる。

SOAPの振り分けの例（本症例）

S：2週間前からの発熱・倦怠感、乾性咳嗽、半年で6kgの体重減少 O：体温37.8℃、脈拍120/分、呼吸数28/分、SpO2 90％、咽頭の白苔、両側背部fine crackles、CD4 54/mm3、HIV抗原・抗体陽性、HIV RNA陽性、BUN 40mg/dL A：HIV感染症、ニューモシスチス肺炎疑い（AIDS発症疑い）、口腔カンジダ症疑い、脱水 P：胸部CT・β-D-グルカン測定・喀痰や気管支肺胞洗浄液の検査（Dx）、酸素投与・ST合剤投与・補液（Tx）、病状説明（Ex）、保健所への届出

HIV感染症とAIDS指標疾患

CD4が低下するにつれて口腔咽頭カンジダ症などが出現し、200/mm3未満ではニューモシスチス肺炎、50/mm3未満ではサイトメガロウイルス感染症や非結核性抗酸菌症などの日和見感染症が起こりやすくなる。AIDS指標疾患を発症した時点でAIDSと診断される。ニューモシスチス肺炎はわが国で最も多いAIDS指標疾患である。

POINT

・S：患者の訴え（主訴・自覚症状・病歴） ・O：医療者が観察・測定した所見（バイタル、身体所見、検査結果） ・A：S・Oからの評価・判断（診断名、鑑別診断、病態の解釈） ・P：検査・治療・教育の計画、届出などの手続き ・HIV感染症は五類感染症（全数把握）で、診断後7日以内に届出が必要 ・CD4 200/mm3未満で亜急性の発熱・乾性咳嗽・低酸素血症ならニューモシスチス肺炎を考える

※問題・正答は厚生労働省の公開資料をもとに掲載しています。