85歳の「強い近視」は水晶体からのサイン―細隙灯で見抜く核白内障

所見の整理

・85歳の高齢女性が、右眼の視力低下を訴えて受診した。 ・右眼視力は裸眼0.03、－6.5D（ジオプター）の凹レンズで矯正して0.5である。「0.03（0.5×－6.5D）」は、裸眼視力0.03、－6.5Dの球面レンズで矯正すると0.5まで見えるという意味であり、強い近視があり、さらに矯正しても1.0に届かない（矯正視力の低下がある）ことを示す。 ・細隙灯顕微鏡写真では、瞳孔領の奥にある水晶体の中心部（核）が黄色〜褐色に濁って見え、核の硬化・混濁が認められる。結膜の充血や虹彩の異常、前房の炎症所見ははっきりしない。

診断へのプロセス

高齢者の緩徐な視力低下の原因としては、白内障、緑内障、加齢黄斑変性、糖尿病網膜症などが挙がる。本症例では細隙灯顕微鏡で水晶体核の混濁が確認できるため、加齢性白内障（核白内障）と診断できる。 また、高齢になって近視が強くなること（近視化）も核白内障の特徴である。水晶体の核が硬化すると屈折率が上がって目の屈折力が強くなり、近視側にずれる（核性近視）。本症例の－6.5Dという強い近視も、核白内障による近視化が関与していると考えられ、矯正しても0.5までしか出ないのは水晶体混濁による透光性の低下のためである。 緑内障や急性緑内障発作を示唆する記載（眼圧上昇、視野障害、毛様充血、浅前房）や、ぶどう膜炎を示唆する毛様充血・前房内炎症もない。

設問の考え方

問われているのは異常の「部位」である。細隙灯顕微鏡で観察できるのは主に前眼部（眼瞼、結膜、角膜、前房、虹彩、水晶体）であり、写真で異常が認められるのは水晶体である。

白内障の概要

・水晶体が混濁して透光性が低下する疾患で、最も多いのは加齢性白内障である。その他、糖尿病、ステロイド薬の長期使用、アトピー性皮膚炎、外傷、ぶどう膜炎、先天性（風疹など）などが原因となる。 ・症状は緩徐に進行する視力低下、霧視、羞明（まぶしさ）、単眼複視などで、痛みや充血は伴わない。

混濁部位による分類

・核白内障：水晶体中央の核が硬化・黄褐色化する。屈折率の上昇により近視化をきたし、「老眼鏡なしで近くが見えるようになった」と訴えることもある。 ・皮質白内障：周辺の皮質に楔状の混濁が生じる。混濁が瞳孔領にかかるまで視力は保たれやすい。 ・後囊下白内障：水晶体後囊の直前に混濁が生じる。ステロイド白内障や糖尿病に多く、早期から視力低下や羞明が強い。

検査

・細隙灯顕微鏡検査：細い光の束（スリット光）を斜めから当てて、角膜・前房・虹彩・水晶体などの前眼部を立体的・断面的に観察する。散瞳すると水晶体の混濁を評価しやすい。 ・硝子体・網膜・視神経乳頭の観察には、散瞳下で前置レンズを併用した細隙灯顕微鏡検査、倒像鏡・直像鏡による眼底検査、OCT（光干渉断層計）などを用いる。

治療

・薬物（点眼）は進行予防を目的とするが、混濁を改善させる効果は確立していない。 ・視力低下により日常生活に支障がある場合は手術を行う。現在の標準術式は超音波水晶体乳化吸引術と眼内レンズ挿入術である。眼内レンズの度数を選ぶことで術後の屈折（近視・遠視）も調整できる。

視力表記の読み方

・「0.03（0.5×－6.5D）」は、裸眼視力0.03、－6.5Dの凹レンズ（近視矯正）による矯正視力0.5を表す。矯正視力が低い場合は、屈折異常以外の原因（白内障、網膜疾患、視神経疾患など）を考える。