鼻の奥の「小さな関所」―成長とともに消えていくアデノイドの素顔

問われていること

アデノイド（咽頭扁桃）は上咽頭（鼻咽腔）の後上壁にあるリンパ組織で、口蓋扁桃・舌扁桃・耳管扁桃などとともにWaldeyer咽頭輪（ワルダイエル輪：咽頭を輪状に取り囲むリンパ組織の総称）を構成し、鼻や口から入る病原体に対する免疫の最前線として働く。本問は、アデノイドが大きくなって症状を起こす「アデノイド増殖症」の好発年齢、自然経過、診断法、合併症を問う。

病態と自然経過

アデノイドは乳幼児期から大きくなり始め、免疫反応が盛んな3〜6歳頃に最も大きくなる。その後10歳前後から徐々に縮小し、思春期以降には大部分が退縮する。つまりアデノイドの肥大は、多くは小児期に特有の生理的な現象である。ただし、肥大の程度が強く、相対的に狭い小児の上咽頭を塞いでしまうと、さまざまな症状や合併症が生じる。この状態をアデノイド増殖症とよぶ。

肥大による障害

上咽頭が狭くなることで、次のような問題が起こる。 ・鼻呼吸の障害：鼻閉、口呼吸、いびき、閉鼻声（鼻にかかったこもった声） ・上気道の閉塞：小児の閉塞性睡眠時無呼吸症候群（OSAS）。睡眠の質の低下による日中の眠気・集中力低下・多動、成長障害、夜尿、重症例では陥没呼吸による漏斗胸などの胸郭変形 ・耳管咽頭口の閉塞：耳管の換気障害による滲出性中耳炎とそれに伴う難聴 ・後鼻孔の閉塞：鼻汁がうっ滞し、副鼻腔炎を合併しやすい ・長期の口呼吸：口が開いたまま、上口唇の挙上、鼻唇溝の消失などを特徴とするアデノイド顔貌

考え方

「小児に多い」「成長とともに自然に退縮する」「診断は内視鏡や画像による形態観察で行う」「OSASや滲出性中耳炎の原因となる」を押さえれば、正解の2つを選ぶことができる。

Waldeyer咽頭輪の構成

咽頭扁桃（アデノイド：上咽頭後上壁）、耳管扁桃（耳管咽頭口周囲）、口蓋扁桃（中咽頭側壁、一般に「扁桃腺」とよばれるもの）、舌扁桃（舌根部）、咽頭側索などからなる。

アデノイドの大きさの年齢変化

乳児期から増大し、3〜6歳頃に最大となる。10歳前後から退縮が始まり、思春期以降は大部分が退縮する。口蓋扁桃も学童期に大きく、その後縮小する。

診断

・鼻咽腔内視鏡（ファイバースコープ）：アデノイドの大きさや後鼻孔・耳管咽頭口の閉塞の程度を直接観察する ・頭部側面X線撮影：上咽頭後壁の軟部陰影の厚さと気道の幅を評価する ・OSASが疑われる場合：睡眠ポリグラフ検査（PSG）や簡易検査で無呼吸の重症度を評価する ・滲出性中耳炎の評価：鼓膜所見、ティンパノメトリー（B型を示すことが多い）、聴力検査

治療

症状が軽ければ経過観察する。OSAS、難治性の滲出性中耳炎、反復する副鼻腔炎・中耳炎、高度の鼻閉などがあり、自然退縮を待てない場合にはアデノイド切除術を行う。滲出性中耳炎を伴う場合は鼓膜換気チューブ留置術（または鼓膜切開術）を、口蓋扁桃肥大を伴う場合は口蓋扁桃摘出術を同時に行うことが多い。

鑑別疾患

上咽頭癌（成人、EBウイルスとの関連、頸部リンパ節腫脹や滲出性中耳炎で発見されることがある）、悪性リンパ腫、若年性鼻咽腔血管線維腫（思春期男子、反復する鼻出血と鼻閉、生検は大出血の危険）。