こすって剝がれる白い点―吸入ステロイドが招く口腔カンジダ症

所見の整理

・57歳女性。主訴は口腔内（口蓋垂周辺）の白色病変である。 ・約2週間前からのどの違和感があり、ざらざらとした感じはあるが、咽頭痛や発熱はない。強い疼痛を伴わない、亜急性の経過である。 ・約2年前から気管支喘息に対して気管支拡張薬と副腎皮質ステロイドの吸入薬を使っている。吸入ステロイドの一部は口腔・咽頭の粘膜に付着し、その局所の免疫を低下させる。 ・尿所見・血液所見に異常はなく、全身性の感染症や炎症、血液疾患を示唆する所見はない。 ・白色病変は綿棒でこすると剝がれる。 ・写真では、口蓋垂から軟口蓋にかけて点状～斑状の白色の付着物が散在している。

鑑別の考え方

口腔内の白色病変を見たら、まず「こすって剝がれるか」で大きく分ける。 ・剝がれる白色病変：口腔カンジダ症（偽膜性）が代表である。白い部分は真菌の菌糸・胞子と剝がれた上皮細胞、炎症細胞などからなる偽膜であり、粘膜表面に乗っているだけなので拭い取れる。剝がした後の粘膜は発赤していることが多い。 ・剝がれない白色病変：白板症、扁平苔癬など。上皮そのものが厚く角化しているために白く見えるので、こすっても取れない。 さらに、疼痛が強い潰瘍・水疱性病変（単純ヘルペス、アフタ性口内炎）は症状と形態から区別できる。 本例は、剝離可能な点状の白色病変であること、疼痛がほとんどないこと、ステロイド吸入薬の長期使用という明確な危険因子があることから、口腔カンジダ症（偽膜性カンジダ症）が最も考えられる。確認には、病変を擦過して顕微鏡で菌糸・仮性菌糸を確認する（KOH法やグラム染色など）か、培養でCandida属を検出する。

口腔カンジダ症の誘因

・局所因子：吸入ステロイド薬（吸入後のうがい不足）、義歯の装着、口腔乾燥（加齢、Sjögren症候群、頭頸部の放射線治療）、口腔衛生不良 ・全身因子：糖尿病、副腎皮質ステロイドや免疫抑制薬の全身投与、抗菌薬の長期使用（常在細菌叢の乱れによる菌交代現象）、化学療法、HIV感染症、高齢、乳児 健康な成人に誘因なく繰り返す口腔カンジダ症や食道カンジダ症をみたら、HIV感染症や糖尿病などの基礎疾患を検索する。

口腔カンジダ症の病型

・偽膜性：剝離可能な白色偽膜。最も多い。 ・紅斑性（萎縮性）：粘膜の発赤・萎縮、舌乳頭の萎縮。ひりひりした痛み。義歯の下（義歯性口内炎）や抗菌薬投与後にみられる。 ・肥厚性：剝がれにくい白色の肥厚性病変で、白板症との鑑別が必要。 ・口角炎（カンジダ性口角びらん）

吸入ステロイドの局所副作用と予防

口腔カンジダ症のほか、嗄声（喉頭筋への作用、声帯のカンジダ症）、咽頭刺激感がある。吸入後のうがい（含嗽）、スペーサーの使用、粒子径の小さい製剤への変更などで予防する。全身性副作用は経口ステロイドに比べて少ないため、口腔カンジダ症が起きても喘息治療上の必要性があれば吸入ステロイドは継続し、うがいの指導と抗真菌薬で対応するのが基本である。

口腔白色病変の鑑別の整理

剝がれる：偽膜性カンジダ症 剝がれない：白板症（前癌病変）、扁平苔癬（レース状、頬粘膜）、肥厚性カンジダ症、口腔癌（硬結、潰瘍を伴う） 潰瘍の上の白色偽膜：アフタ（強い接触痛、紅暈） 水疱・びらん：単純ヘルペス、帯状疱疹、天疱瘡など