憩室持ちの下腹部痛―「まず抗菌薬、浣腸は禁物」大腸憩室炎の初期対応
第117回医師国家試験 A問題 第36問
国試問題にチャレンジ
60歳の男性。下腹部痛を主訴に来院した。3日前から微熱と下腹部痛を自覚し，徐々に増悪するため受診した。悪心のため食欲不振があるが嘔吐はない。下腹部痛は持続しており，排便により軽快しない。下痢や便秘はない。22歳時，虫垂切除術を受けている。内服薬はない。喫煙歴はない。飲酒は日本酒1合/日を40年間。家族歴に特記すべきことはない。1年前に受けた人間ドックで下部消化管内視鏡検査を施行し，大腸憩室を指摘されている。身長175cm，体重70kg。体温37.1℃。脈拍96/分，整。血圧136/88mmHg。呼吸数14/分。SpO2 98％（room air）。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。腹部は平坦で，下腹部正中に圧痛を認め，筋性防御と反跳痛とを認めない。肝・脾を触知しない。腸雑音に異常を認めない。尿所見：蛋白（－），糖（－），潜血（－）。血液所見：赤血球468万，Hb 13.9g/dL，Ht 42％，白血球12,300（桿状核好中球30％，分葉核好中球45％），血小板20万。血液生化学所見：総蛋白 7.5g/dL，アルブミン3.9g/dL，総ビリルビン0.9mg/dL，AST 28U/L，ALT 16U/L，LD 177U/L（基準120～245），ALP 83U/L（基準38～113），γ-GT 48U/L（基準8～50），アミラーゼ95U/L（基準37～160），尿素窒素12mg/dL，クレアチニン0.6mg/dL，血糖98mg/dL。CRP 3.2mg/dL。1年前に行われた下部消化管内視鏡検査のS状結腸像（A）と今回来院時の腹部造影CT（B）とを示す。 この患者への現時点の対応で適切なのはどれか。
- a.浣腸
- b.結腸切除術
- c.抗菌薬投与
- d.体外衝撃波結石破砕術
- e.副腎皮質ステロイド投与
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
大腸憩室を指摘されている患者に発熱、下腹部痛、白血球増加と左方移動、CRP上昇がみられたら大腸憩室炎を考え、腹部CTで憩室周囲の腸管壁肥厚と脂肪組織の濃度上昇を確認します。腹膜刺激症状がなく、CTで穿孔や膿瘍を認めない単純性憩室炎では、腸管安静と輸液に加え、グラム陰性桿菌と嫌気性菌をカバーする抗菌薬投与が基本です。結腸切除術は汎発性腹膜炎、難治性膿瘍、狭窄、瘻孔などの合併症例に限られ、浣腸や急性期の大腸内視鏡・注腸造影は穿孔を招くおそれがあるため避け、ステロイドは感染を悪化させるため使いません。炎症消退後には大腸内視鏡で癌の合併を確認することも重要です。重症度に応じて保存療法・ドレナージ・手術を使い分け、禁忌となる処置を理解しておくことは、急性腹症の初期対応全般に通じる力になります。
解答・解説
正解はcです
所見の整理
・60歳の男性。3日前から微熱と下腹部痛があり、徐々に悪化している。痛みは持続性で、排便しても軽くならない。 ・悪心による食欲不振はあるが嘔吐はなく、下痢・便秘といった便通異常もない。腸雑音も正常である。 ・虫垂は22歳時に切除済みである。 ・1年前の下部消化管内視鏡検査で大腸憩室を指摘されている。 ・体温37.1℃、脈拍96/分とやや頻脈。腹部は平坦で、下腹部正中に圧痛があるが、筋性防御・反跳痛といった腹膜刺激症状はない。 ・白血球12,300/μLと増加し、桿状核好中球が30%と多い（核の左方移動：細菌感染で未熟な好中球が増えている状態）。CRP 3.2mg/dLと上昇している。 ・肝胆道系酵素、アミラーゼ、腎機能は正常で、尿潜血も陰性である。
画像所見
・内視鏡（A）：S状結腸に、粘膜が外側へ袋状に突き出した円形〜楕円形のくぼみ（憩室の開口部）が複数みられる。大腸憩室症である。 ・造影CT（B）：S状結腸の憩室とその周囲の腸管壁の肥厚、周りの脂肪組織の濃度上昇（毛羽立ち）がみられる。腸管外の遊離ガス（free air）や膿瘍ははっきりしない。
鑑別診断
・急性虫垂炎：虫垂切除後であり否定できる。 ・感染性腸炎・炎症性腸疾患・虚血性腸炎：下痢や血便がなく考えにくい。 ・過敏性腸症候群・便秘症：発熱と炎症反応の上昇があり、痛みが排便で軽くならないことから否定的である。 ・腸閉塞：嘔吐がなく腸雑音も正常で、腹部膨満もない。 ・尿路結石：尿潜血が陰性である。 ・膵炎・胆道疾患：アミラーゼや肝胆道系酵素が正常である。 以上と画像所見を合わせ、S状結腸の大腸憩室炎と診断できる。腹膜刺激症状がなく、CTで穿孔や膿瘍がみられないので、合併症のない（単純性の）憩室炎と考えられる。
設問の考え方
合併症のない大腸憩室炎は保存的治療が原則である。絶食などで腸管を休め、輸液を行い、腸内細菌（グラム陰性桿菌と嫌気性菌）をカバーする抗菌薬を投与する。手術は、穿孔による汎発性腹膜炎や、ドレナージしても治らない膿瘍などの合併症がある場合に考える。
選択肢考察
- ×a. 浣腸
誤り（禁忌）。浣腸は腸管内に液体を入れて腸の内圧を高め、蠕動を促す処置である。炎症を起こして壁がもろくなった憩室に圧がかかると、穿孔を引き起こし、腹膜炎に進むおそれがある。そもそも本例には便秘がなく、浣腸の適応もない。同じ理由で、急性期の大腸内視鏡検査や注腸造影検査（いずれも腸内に空気や造影剤を入れる）も避け、炎症が落ち着いてから行う。
- ×b. 結腸切除術
誤り。結腸切除術は、穿孔による汎発性腹膜炎、抗菌薬や経皮的ドレナージで良くならない膿瘍、狭窄による腸閉塞、瘻孔形成（膀胱や腟との交通など）、癌の合併が否定できない場合などの、合併症のある憩室炎に行われる。再発を繰り返す例で待機的（予定）手術が検討されることもある。本例は腹膜刺激症状がなく、CTでも穿孔や膿瘍を認めない単純性の憩室炎であり、初めから手術を行う理由はない。
- ○c. 抗菌薬投与
正しい。大腸憩室炎は、便などで憩室の出口がふさがれて内圧が上がり、腸内細菌が増えて起こる憩室とその周りの炎症である。合併症のない憩室炎は、腸管安静（絶食または低残渣食）と輸液に加え、腸内細菌であるグラム陰性桿菌（大腸菌など）と嫌気性菌（バクテロイデスなど）の両方をカバーする抗菌薬で治療するのが基本である。例として、βラクタマーゼ阻害薬配合ペニシリン系（アンピシリン・スルバクタムなど）や、セフェム系／キノロン系とメトロニダゾールの併用がある。本例は発熱、白血球増加と左方移動、CRP上昇を伴い、食欲も落ちているため、抗菌薬による治療が適切である。なお、近年は、全身状態が良く免疫不全のない軽症の単純性憩室炎では、抗菌薬を使わずに経過をみてもよいとする報告や海外の指針もあるが、本例のように炎症所見がはっきりした例では抗菌薬投与が標準的である。
- ×d. 体外衝撃波結石破砕術
誤り。体外衝撃波結石破砕術（ESWL：extracorporeal shock wave lithotripsy）は、体の外から衝撃波を当てて結石を細かく砕く治療で、主に腎・尿管結石に使われる（膵石などに使われることもある）。本例は尿潜血が陰性で、画像でも結石ではなく憩室炎の所見であり、適応はない。
- ×e. 副腎皮質ステロイド投与
誤り。副腎皮質ステロイドは炎症や免疫を抑える薬で、潰瘍性大腸炎やCrohn病などの炎症性腸疾患の治療に使われる。細菌感染が原因である憩室炎に使うと感染を悪化させ、穿孔の危険も高める。実際に、ステロイドの長期使用は憩室炎の重症化・穿孔の危険因子とされている。
大腸憩室症
・大腸の壁の弱い部分（血管が筋層を貫く部位）から、粘膜と粘膜下層が外側へ袋状に突き出したものを憩室という。筋層を含まない仮性憩室がほとんどである。 ・食物繊維の少ない食事、便秘、腸管内圧の上昇、加齢による腸壁の弱まりが関係する。 ・日本では右側結腸（盲腸・上行結腸）に多いが、高齢になるほど左側（S状結腸）の憩室が増える。欧米ではS状結腸が中心である。 ・多くは症状がないが、合併症として憩室炎と憩室出血がある。憩室出血は痛みのない大量の下血が特徴で、高齢者や右側結腸の憩室に多い。
大腸憩室炎
・症状：憩室がある部位の腹痛（右側なら右下腹部、S状結腸なら左下腹部〜下腹部）、発熱。右側の憩室炎は急性虫垂炎との区別が問題になる。 ・検査：白血球増加、CRP上昇。診断には腹部CTが最も役立つ（憩室、腸管壁の肥厚、周りの脂肪組織の濃度上昇、膿瘍・遊離ガスの有無）。 ・急性期には、穿孔の危険があるため大腸内視鏡・注腸造影を避ける。炎症が治まった後に大腸内視鏡を行い、大腸癌が隠れていないか確認することが勧められる。
重症度：Hinchey分類（穿孔性憩室炎の分類）
・I：結腸周囲の膿瘍 ・II：骨盤内や離れた部位の膿瘍 ・III：化膿性腹膜炎（膿による汎発性腹膜炎） ・IV：糞便性腹膜炎
治療のまとめ
・単純性（合併症なし）：腸管安静、輸液、抗菌薬。軽症であれば外来で経口抗菌薬による治療も可能である。 ・膿瘍あり：抗菌薬。大きい膿瘍（目安として3〜5cm以上）では経皮的ドレナージを行う。 ・汎発性腹膜炎（Hinchey III・IV）：緊急手術（病変部の切除と人工肛門造設を行うHartmann手術など）。 ・狭窄・瘻孔・再発を繰り返す例：待機的な結腸切除術を検討する。
POINT
・大腸憩室を指摘されている患者の発熱＋下腹部痛＋炎症反応の上昇→大腸憩室炎。腹部CTで、憩室周囲の脂肪組織の濃度上昇と腸管壁の肥厚を確認する。 ・合併症のない憩室炎：腸管安静＋輸液＋抗菌薬（グラム陰性桿菌と嫌気性菌をカバー）。 ・手術の適応：穿孔による汎発性腹膜炎、治らない膿瘍、狭窄、瘻孔など。 ・浣腸、急性期の大腸内視鏡・注腸造影は穿孔を招くおそれがあり禁忌。 ・ステロイドは感染を悪化させるため使わない。