手術の前に片脚だけ腫れている―Dダイマー高値が告げる深部静脈血栓症

所見の整理

・65歳女性。右変形性膝関節症で、6か月前から膝痛が悪化して歩けなくなっており、下肢の活動性が著しく低下している。 ・3か月前に乳癌の手術を受け、現在も薬物療法中である（活動性の悪性腫瘍、化学療法・内分泌療法はいずれも静脈血栓の危険因子）。 ・事務職でデスクワーク中心（長時間の座位）。 ・身長149cm、体重68kgからBMI≒30.6で肥満である。 ・右下肢のみの圧痕性浮腫（片側性）。 ・Dダイマー9.0μg/mL（基準1.0以下）と著明高値。 ・尿素窒素30mg/dL、クレアチニン2.0mg/dLで腎機能低下がある（年齢・性別から推算すると推算糸球体濾過量〈eGFR〉はおよそ20mL/分/1.73m²前後）。 ・頸静脈怒張なし、心音・呼吸音正常で、心不全を示す所見はない。SpO2 96％、脈拍84/分で、現時点では明らかな呼吸循環障害はない。

診断へのプロセス

下肢の浮腫は、両側性か片側性かで考える病態が大きく異なる。心不全、腎不全、ネフローゼ症候群、低アルブミン血症、薬剤性などの全身性の原因では、通常両側性に浮腫が出る。一方、片側性の浮腫では、その下肢の静脈還流障害（深部静脈血栓症など）、リンパ浮腫、蜂窩織炎などの局所的な原因を考える。 本例は片側性の圧痕性浮腫であり、加えて静脈血栓塞栓症（VTE）の危険因子を多数抱えている。Virchowの三徴（血流のうっ滞、血管内皮障害、血液凝固能亢進）に当てはめると、歩行困難や長時間座位による血流のうっ滞、悪性腫瘍とその薬物療法による凝固能亢進、さらに肥満・高齢が重なる。そこにDダイマーの著明高値が加わることから、右下肢の深部静脈血栓症（DVT）を最も疑う。乳癌術後のリンパ浮腫も片側性浮腫の原因となりうるが、乳癌では通常患側の上肢に生じるため、下肢の浮腫の説明にはならない。

この時点ですべきこと

Dダイマーは感度が高く、陰性ならVTEをほぼ否定できるが、悪性腫瘍、手術後、炎症、高齢などでも上昇するため特異度は低い。したがって陽性の場合は画像で血栓の有無を確かめる必要がある。DVTの確定には、非侵襲的で繰り返し施行でき、造影剤を使わない下肢静脈超音波検査（静脈の圧迫で内腔が潰れないことを確認する圧迫法や、カラードプラ法）が第一選択となる。本例は腎機能低下があり、ヨード造影剤を使う検査は避けたいという点でも超音波検査が適している。 DVTが確認されれば、血栓が遊離して肺血栓塞栓症（PTE）を起こす危険が高いため、抗凝固療法を開始し、予定されている人工膝関節置換術は延期を検討する。人工膝関節置換術自体がVTEの高リスク手術であることからも、術前にDVTを評価しておくことは重要である。

静脈血栓塞栓症（VTE）

下肢などの深部静脈に血栓ができる深部静脈血栓症（DVT）と、その血栓が遊離して肺動脈を閉塞する肺血栓塞栓症（PTE）は一連の病態であり、まとめてVTEとよぶ。PTEは突然の呼吸困難、胸痛、頻呼吸、頻脈、低酸素血症で発症し、ショックや突然死に至ることもある。

主な危険因子

・血流うっ滞：長期臥床、歩行困難、長時間の座位（旅行・デスクワーク）、肥満、妊娠、下肢ギプス固定、心不全 ・血管内皮障害：手術（特に人工関節置換術、股関節骨折手術などの整形外科手術）、外傷、中心静脈カテーテル ・凝固能亢進：悪性腫瘍、化学療法・内分泌療法（タモキシフェンなど）、エストロゲン製剤・経口避妊薬、抗リン脂質抗体症候群、先天性血栓性素因（アンチトロンビン・プロテインC・プロテインS欠乏症など）、脱水

DVTの症状と診断の流れ

・症状：片側下肢の腫脹・浮腫、疼痛、発赤、表在静脈の怒張など。ただし無症状のことも多い。 ・臨床的確率の評価：Wellsスコアなどで検査前確率を評価する。活動性の癌、麻痺・ギプス固定、3日以上の臥床や12週以内の大手術、深部静脈に沿った圧痛、下肢全体の腫脹、患側に限局した圧痕性浮腫、表在側副静脈などが加点項目である。 ・Dダイマー：陰性的中率が高く、検査前確率が低い患者で陰性ならVTEを除外できる。陽性でも確定はできない。 ・画像：下肢静脈超音波検査が第一選択である。骨盤内の静脈や下大静脈の評価、PTEの合併評価には造影CTが有用だが、腎機能低下例では造影剤の使用を慎重に判断する。

治療と周術期管理

・治療の基本は抗凝固療法（ヘパリン、直接作用型経口抗凝固薬〈DOAC〉、ワルファリンなど）である。腎機能低下例では腎排泄型の薬剤の用量調節や選択に注意する。 ・抗凝固療法が禁忌の場合や、十分な抗凝固療法下でも再発する場合などには、下大静脈フィルターの留置を検討する。 ・待機手術の前にDVTが見つかった場合は、手術を延期して治療を優先するのが原則である。 ・周術期の予防法には、早期離床・下肢の自動運動、弾性ストッキング、間欠的空気圧迫法、抗凝固薬による薬物的予防があり、リスクに応じて組み合わせる。