泡立つ黄色い帯下が教える正体―かゆみを伴う腟炎の見分け方

所見の整理

・40歳の女性：性成熟期で、性感染症も十分に考えられる年齢である。閉経前であり、エストロゲン低下による萎縮性変化は考えにくい。 ・1か月前から瘙痒を伴う帯下が続く：瘙痒を伴う帯下の増加は、腟炎（腟の感染・炎症）を示唆する。瘙痒が目立つ腟炎としては、カンジダ腟炎とトリコモナス腟炎が代表である。 ・痛みはない：潰瘍や強い疼痛を伴う性器ヘルペスなどは考えにくい。 ・発熱なく、バイタルサインは正常。内診で子宮・付属器に異常なし：子宮内膜炎や付属器炎などの骨盤内炎症性疾患（PID）を示唆する所見はない。 ・帯下は黄色泡沫状：泡沫状（泡立った）帯下はトリコモナス腟炎に特徴的な所見である。 ・外陰に発赤なし：外陰部の発赤・腫脹を伴いやすいカンジダ外陰腟炎には合わない。

診断への道筋

瘙痒を伴う帯下から、まずカンジダ腟炎とトリコモナス腟炎を中心に考える。帯下の性状が鑑別の決め手になり、酒粕状・ヨーグルト状の白色帯下ならカンジダ、黄色〜黄緑色で泡沫状の帯下ならトリコモナスが典型である。本例は黄色泡沫状帯下で外陰の発赤もないため、トリコモナス腟炎の可能性が最も高い。 確定診断は、腟分泌物を生理食塩水に混ぜてすぐに顕微鏡で観察し（鏡検）、鞭毛で活発に動くトリコモナス原虫を確認することで行う。鏡検で見つからない場合は培養法や核酸増幅検査も用いられる。

主な腟炎の鑑別

・カンジダ腟炎：酒粕状・ヨーグルト状の白色帯下、強い瘙痒、外陰の発赤・腫脹。腟pHは正常範囲（4.5以下）のことが多い。鏡検で菌糸・胞子。抗真菌薬。 ・トリコモナス腟炎：黄色〜黄緑色の泡沫状帯下、悪臭、瘙痒、いちご状子宮頸部。腟pHは上昇（4.5超）。鏡検で運動する原虫。メトロニダゾール（パートナーも治療）。 ・細菌性腟炎（腟症）：灰白色で均質な帯下、生臭いアミン臭、瘙痒や炎症は乏しい。腟pHは上昇。clue cell（細菌が付着して輪郭が不明瞭になった腟上皮細胞）。メトロニダゾールなど。 ・萎縮性腟炎：閉経後、腟乾燥感、性交痛、血性帯下。エストロゲン製剤。 ・クラミジア子宮頸管炎：無症状が多い、粘液膿性帯下。核酸増幅検査。マクロライド系など。

腟の自浄作用

性成熟期の腟では、エストロゲンの作用で腟上皮にグリコーゲンが蓄えられ、乳酸菌（Döderlein桿菌）がこれを分解して乳酸をつくる。これにより腟内は酸性（pH 4前後）に保たれ、病原菌の増殖が抑えられる。エストロゲンが低下する閉経後や、乳酸菌が減る状態では、この自浄作用が弱まり腟炎が起こりやすくなる。

トリコモナス感染症の補足

トリコモナスは男性では尿道などに感染して無症状のことが多く、気づかないまま感染源となりうる。そのため治療は性パートナーと同時に行い、治療中は性交を控える。メトロニダゾール内服中は飲酒を避けるよう指導する（ジスルフィラム様作用）。