雑音は「血流の行き先」で鳴る―大動脈弁狭窄症の最強点が胸骨右縁にある理由

図の読み方

模式図は患者を正面から見たものであり、図の左側が患者の右側、図の右側が患者の左側になる。胸骨（図中央の縦線）を基準にすると、 ・①：胸骨右縁の上部（第2肋間胸骨右縁） ・②：胸骨左縁の上部（第2肋間胸骨左縁） ・③：胸骨右縁の下部 ・④：胸骨左縁の下部（第3〜4肋間胸骨左縁） ・⑤：左鎖骨中線付近の左下方、すなわち心尖部 に相当する。

心雑音の最強点の考え方

心雑音の最強点は、弁の解剖学的位置そのものではなく、その弁を通過した血流（乱流）が向かう方向で胸壁に最も近づく部位に現れる。大動脈弁は解剖学的には胸骨のほぼ中央、第3肋間の高さの奥にあるが、狭窄した弁口から噴出した血流は上行大動脈に沿って右上方へ向かう。上行大動脈は胸骨の右縁寄りを上行して前胸壁に近づくため、大動脈弁狭窄症（AS）の収縮期雑音は第2肋間胸骨右縁で最もよく聴取され、さらに血流の方向に沿って頸部（頸動脈）へ放散する。したがって正解は①である。

主な聴診部位

・大動脈弁領域：第2肋間胸骨右縁 ・肺動脈弁領域：第2肋間胸骨左縁 ・Erb領域：第3肋間胸骨左縁 ・三尖弁領域：第4肋間胸骨左縁（胸骨下端付近） ・僧帽弁領域：心尖部（第5肋間左鎖骨中線付近）

代表的な心雑音と最強点

・大動脈弁狭窄症：収縮期駆出性雑音、第2肋間胸骨右縁、頸部へ放散 ・肺動脈弁狭窄症：収縮期駆出性雑音、第2肋間胸骨左縁 ・大動脈弁閉鎖不全症：拡張期灌水様雑音（高調・漸減型）、第3肋間胸骨左縁（Erb領域）、前傾座位・呼気止めで聴きやすい ・心室中隔欠損症：汎収縮期雑音、第3〜4肋間胸骨左縁 ・三尖弁閉鎖不全症：汎収縮期雑音、第4肋間胸骨左縁、吸気で増強 ・僧帽弁閉鎖不全症：汎収縮期雑音、心尖部、左腋窩へ放散 ・僧帽弁狭窄症：拡張中期ランブル（前収縮期増強を伴うことがある）、心尖部 ・動脈管開存症：連続性雑音、第1〜2肋間胸骨左縁（左鎖骨下）

大動脈弁狭窄症の概要

原因は高齢者の加齢性（動脈硬化性）石灰化が最も多く、若年〜中年では先天性二尖弁が重要である（リウマチ性は減少）。狭窄により左室に圧負荷がかかり、求心性左室肥大をきたす。狭心症・失神・心不全が三大症状で、症状が出現すると予後が急速に悪化するため、弁置換術（外科的大動脈弁置換術または経カテーテル大動脈弁植込み術：TAVI）を検討する。身体所見では、駆出性収縮期雑音のほか、遅脈・小脈、II音の減弱や奇異性分裂、IV音などがみられる。