白い斑と点頭発作―乳児期に結節性硬化症を見抜く2つの手がかり

所見の整理

・9か月の女児。生後5か月の時点で、すでに腹部の皮疹に母親が気付いていた（乳児期早期からある皮膚病変＝先天性の母斑を考える）。 ・2週間前から、両上肢を伸展挙上し頭部を前屈する短い発作が約5秒間隔で10回以上連続して起こり（シリーズ形成）、毎日みられるようになった。これはてんかん性スパズム（点頭発作）の典型像である。 ・同時期からあやし笑いが減り、ひとり座りが不安定になった。発作の出現とともに精神運動発達が停止・退行しており、乳児てんかん性スパズム症候群（West症候群）を強く疑う。 ・バイタルサイン、成長、胸腹部所見に異常はない。 ・体幹と大腿部に皮疹が3個ある。写真Bは径2cm程度の、辺縁が不整な境界のやや不明瞭な白い斑で、色素が完全に抜けているのではなく減少している「脱色素斑（低色素斑、葉状白斑）」である。 ・頭部MRI T2強調像Aでは、右前頭葉の皮質〜皮質下に高信号の病変があり、皮質結節（cortical tuber）と考えられる。

診断へのプロセス

1. 乳児期のてんかん性スパズム＋発達退行 → West症候群。West症候群の背景には脳形成異常、低酸素性虚血性脳症、先天代謝異常、染色体異常、神経皮膚症候群（母斑症）などがある。 2. 皮膚病変を伴う乳児期のてんかん → 神経皮膚症候群（母斑症）を鑑別する。母斑症は皮疹の色調で絞り込める。 　・白い斑（脱色素斑）→ 結節性硬化症 　・茶色の斑（カフェオレ斑）→ 神経線維腫症1型 　・赤い斑（顔面のポートワイン母斑）→ Sturge-Weber症候群 3. 本例では脱色素斑が3個あり、MRIで皮質結節を認める。これは結節性硬化症の診断基準の大症状（3個以上の脱色素斑、皮質結節）を2つ満たすため、結節性硬化症と確定診断できる。 結節性硬化症は乳児期のWest症候群の原因として頻度の高い疾患であり、顔面の血管線維腫が目立つのは幼児期以降であるため、乳児期には脱色素斑とてんかんが診断の手がかりとなる。

結節性硬化症の主な病変（年齢による出現時期）

・胎児期〜新生児期：心臓横紋筋腫（多くは自然退縮する） ・乳児期：脱色素斑（葉状白斑）、てんかん（West症候群が多い）、皮質結節、上衣下結節 ・幼児期以降：顔面血管線維腫（鼻周囲〜頬に左右対称に多発する紅色丘疹。かつては脂腺腫と呼ばれた）、粒起革様皮（shagreen patch：腰背部の常色〜淡褐色の扁平隆起）、知的障害、自閉スペクトラム症などの神経精神症状（TAND） ・思春期以降：爪囲線維腫（Koenen腫瘍）、腎血管筋脂肪腫（出血の危険）、肺リンパ脈管筋腫症（LAM：主に成人女性） ・上衣下結節が増大して上衣下巨細胞性星細胞腫（SEGA）となり、Monro孔付近で閉塞性水頭症を起こすことがある。

診断基準（2021年改訂国際コンセンサス、要点）

・大症状：脱色素斑（径5mm以上、3個以上）、顔面血管線維腫（3個以上）または頭部の線維性局面、爪囲線維腫（2個以上）、粒起革様皮、多発性網膜過誤腫、多発性皮質結節および/または放射状大脳白質神経細胞移動線、上衣下結節（2個以上）、上衣下巨細胞性星細胞腫、心横紋筋腫、肺リンパ脈管筋腫症、腎血管筋脂肪腫（2個以上） ・小症状：金平糖様白斑（confetti skin lesions）、歯エナメル質の多発小陥凹（3個以上）、口腔内線維腫（2個以上）、網膜無色素斑、多発性腎囊胞、腎以外の過誤腫、硬化性骨病変 ・確定診断：大症状2つ、または大症状1つ＋小症状2つ以上。TSC1/TSC2の病的変異の同定でも確定診断となる。

治療

・てんかん：West症候群には、結節性硬化症ではビガバトリンが第一選択として特に有効とされ、ACTH療法も用いられる。難治例ではてんかん外科を検討する。 ・mTOR阻害薬：エベロリムスはSEGA・腎血管筋脂肪腫・難治性てんかんに、シロリムスはLAMに用いられ、外用シロリムスは顔面血管線維腫に用いられる。

神経皮膚症候群（母斑症）の皮疹による整理

・結節性硬化症：脱色素斑（白）、顔面血管線維腫 ・神経線維腫症1型：カフェオレ斑（茶）、神経線維腫 ・Sturge-Weber症候群：顔面のポートワイン母斑（赤） ・von Hippel-Lindau病：特徴的な皮疹に乏しい（網膜・中枢神経の血管芽腫が主体）

West症候群

乳児期（多くは生後3〜11か月）に発症し、てんかん性スパズム（点頭発作）のシリーズ形成、脳波のヒプスアリスミア（高振幅徐波と棘波が無秩序に混在する所見）、精神運動発達の停止・退行を三主徴とする。