乳児期から続くかゆみの正体―アトピー性皮膚炎の治療は「まず塗る」から始まる

所見の整理

・20歳女性。瘙痒の強い皮疹が全身にあり、夜も眠れない。 ・既往にアレルギー性鼻炎、複数の食物アレルギーがあり、弟にも同様の皮膚症状がある（本人・家族のアトピー素因）。 ・乳児期から左右対称性で瘙痒を伴う皮疹が良くなったり悪くなったりを繰り返している（慢性・反復性経過）。 ・年齢による皮疹の分布・性状の変化：小児期は頭部・顔面の紅斑・鱗屑・漿液性丘疹（湿潤傾向の湿疹）、学童期は肘窩・膝窩の搔破痕を伴う苔癬化局面、現在は全身に搔破による痒疹と苔癬化局面が多発している。苔癬化とは、搔破を繰り返すことで皮膚が厚く硬くなり、皮溝・皮丘が目立つ状態である。 ・背部の写真では、左右対称に広がる紅斑・鱗屑・苔癬化と搔破痕がみられる。 ・好酸球17％と増加、血清IgE 13,384IU/mLと著明高値、LD 276U/Lと軽度上昇（皮膚の炎症の広がりと活動性を反映する）。CRPはほぼ正常で、発熱などの全身感染徴候はない。 ・病変部の病理で表皮内に異型リンパ球の浸潤（表皮向性）がなく、皮膚T細胞リンパ腫（菌状息肉症など）は否定されている。

診断へのプロセス

日本皮膚科学会の診断基準では、(1)瘙痒、(2)特徴的な皮疹と分布（年齢により変化する、左右対称性の湿疹）、(3)慢性・反復性経過（乳幼児では2か月以上、それ以外では6か月以上）の3項目を満たすものをアトピー性皮膚炎とする。本例はすべてを満たし、アトピー素因（アレルギー性鼻炎、食物アレルギー、家族歴、高IgE血症）も伴っていることから、成人期まで持ち越した重症のアトピー性皮膚炎と診断できる。鑑別として疥癬、接触皮膚炎、皮膚リンパ腫、高IgE症候群などがあるが、経過や病理所見から否定的である。

設問への考え方

アトピー性皮膚炎の治療の三本柱は、(1)炎症を抑える薬物療法、(2)皮膚バリア機能を補うスキンケア（保湿剤など）、(3)悪化因子の検索と対策である。このうち皮膚の炎症を速やかに確実に抑える第一選択の薬物は、副腎皮質ステロイド外用薬である。重症であっても、まず十分な強さと量のステロイド外用で寛解へ導くのが基本であり、効果が不十分な場合に全身療法を追加する。

アトピー性皮膚炎の病態

皮膚バリア機能の異常（フィラグリン遺伝子変異などによる角層の異常、セラミドの減少）、Th2型を主体とする免疫異常（IL-4、IL-13による炎症、IL-31による瘙痒）、瘙痒と搔破の悪循環（itch-scratch cycle）が互いに影響し合って病態を形成する。

年齢による皮疹の特徴

・乳児期：頭部・顔面から始まる紅斑・丘疹・漿液性丘疹、痂皮（湿潤傾向）。しばしば体幹・四肢へ拡大。 ・幼小児期：頸部、肘窩・膝窩など四肢屈側の乾燥性の湿疹、苔癬化。 ・思春期・成人期：上半身（顔面・頸部・胸背部）に皮疹が強い傾向があり、苔癬化・痒疹が目立つ。顔面紅斑（atopic red face）、眉毛外側の脱毛（Hertoghe徴候）、白色皮膚描記症なども特徴。

検査

・血清総IgE上昇、末梢血好酸球増加、LD上昇は病勢を反映することがある。 ・血清TARC（thymus and activation-regulated chemokine）は短期的な病勢を鋭敏に反映する指標として用いられる。

治療（日本のガイドラインに基づく整理）

1. 外用療法（抗炎症） ・副腎皮質ステロイド外用薬：第一選択。 ・タクロリムス軟膏（カルシニューリン阻害薬）：顔面・頸部などに適する。皮膚萎縮を起こさない。 ・デルゴシチニブ軟膏（JAK阻害薬）、ジファミラスト軟膏（PDE4阻害薬）、タピナロフクリーム（AhR調節薬）などの新しい非ステロイド外用薬も使用可能である。 2. スキンケア：保湿剤（ヘパリン類似物質、白色ワセリンなど）の継続、皮膚の清潔。 3. 悪化因子の対策：汗、搔破、乾燥、ダニ・ハウスダスト、ストレスなど。 4. 補助療法：抗ヒスタミン薬内服（瘙痒の軽減）。 5. 外用療法で効果不十分な中等症〜重症例：シクロスポリン内服（短期間）、生物学的製剤（デュピルマブ：IL-4受容体α抗体、トラロキヌマブ・レブリキズマブ：IL-13抗体、ネモリズマブ：IL-31受容体A抗体で瘙痒に有効）、経口JAK阻害薬（バリシチニブ、ウパダシチニブ、アブロシチニブ）、紫外線療法（ナローバンドUVB）など。 ・副腎皮質ステロイドの全身投与は、急性増悪時に短期間用いることはあるが、長期使用は推奨されない。

合併症

細菌感染症（伝染性膿痂疹など）、ウイルス感染症（カポジ水痘様発疹症：単純ヘルペスウイルスによる）、眼合併症（白内障、網膜剝離：顔面の叩打・搔破に関連）。