吐けない息が語るもの―小児喘息発作の「呼気延長」を聞き分ける

所見の整理

・4歳の女児、夕方から咳嗽と軽い喘鳴が出現し、夜間（就寝前）にかけて増悪して眠れない ・同様のエピソードを繰り返している（反復性）、今回が最も苦しい ・体温36.4℃で発熱なし ・脈拍140/分（頻脈）、呼吸数48/分（4歳児としては明らかな多呼吸）、SpO2 93％（室内気）と低下 ・活気不良、顔色不良、口唇チアノーゼはなし ・両側にwheezes（笛音：連続性ラ音の一種で、細い気道を空気が通るときに生じる高調音）を聴取 ・胸骨上窩と肋間の陥没呼吸あり、会話は途切れるが可能 ・胸部エックス線で肺の過膨張

診断のプロセス

反復する喘鳴のエピソード、夜間から早朝に増悪する日内変動、発熱を伴わないこと、両側で聴取されるwheezes、肺の過膨張（気道閉塞により吸った空気を吐き切れず肺内に空気がとどまるエアトラッピングの所見）がそろっており、気管支喘息の急性増悪（発作）と診断できる。 発作強度は、小児気管支喘息治療・管理ガイドラインの基準に照らすと、SpO2 92〜95％、陥没呼吸が明らか、会話が句で途切れる程度であることから中発作に相当する（SpO2 91％以下、会話が一語区切り程度、著明な陥没呼吸、チアノーゼなどがあれば大発作）。 鑑別として、小児で喘鳴を呈する疾患にはクループ症候群（急性声門下喉頭炎）、急性喉頭蓋炎、気道異物、細気管支炎などがある。クループや急性喉頭蓋炎は上気道（喉頭周囲）の狭窄なので、吸気時に強い喘鳴（吸気性喘鳴、stridor）を呈し、発熱を伴うことが多い。本例は両側肺野のwheezesと肺過膨張という下気道（末梢気道）閉塞のパターンであり、これらとは異なる。

設問の考え方

気管支喘息は末梢気道の狭窄が本態である。呼気時には胸腔内圧が上昇して気道がさらに狭くなるため、息を吐き出すのに時間がかかる。したがって呼気性喘鳴と呼気延長が特徴的な身体所見となる。他の選択肢は上気道の疾患や百日咳に特徴的な所見である。

小児気管支喘息の発作強度の目安（小児気管支喘息治療・管理ガイドライン）

・小発作：軽い喘鳴、陥没呼吸は軽度、会話は文で話せる、SpO2 96％以上 ・中発作：明らかな喘鳴、陥没呼吸あり、呼気延長あり、会話は句で区切る、SpO2 92〜95％ ・大発作：著明な喘鳴、著明な陥没呼吸、呼気延長が著明、会話は一語区切り、起坐呼吸、SpO2 91％以下 ・呼吸不全：喘鳴減弱ないし消失（呼吸音減弱）、チアノーゼ、会話不能、意識障害など 喘鳴が「聞こえなくなった」場合は改善ではなく、換気量が極度に低下した危険な状態（silent chest）の可能性があることに注意する。

発作時の治療の基本

・短時間作用性β2刺激薬（SABA）の吸入を反復する ・SpO2低下があれば酸素投与 ・中発作以上で改善が不十分な場合や大発作ではステロイドの全身投与を行う ・大発作・呼吸不全では入院のうえ、イソプロテレノール持続吸入などを考慮する

小児の喘鳴をきたす主な疾患と特徴

・気管支喘息：反復性、呼気性喘鳴（wheezes）、呼気延長、夜間〜早朝の増悪、肺過膨張 ・クループ症候群：発熱、犬吠様咳嗽、嗄声、吸気性喘鳴。頸部エックス線正面像で声門下狭窄（ペンシルサイン／スティープルサイン） ・急性喉頭蓋炎：高熱、急激な呼吸困難、流涎、嚥下困難、前傾姿勢。側面像で喉頭蓋腫大（サムサイン） ・気道異物：突然の咳込み発症、片側性の呼吸音減弱やwheezes、呼気時の患側エアトラッピング ・細気管支炎：主に2歳未満の乳幼児、RSウイルスが代表、発熱・鼻汁後のwheezes・crackles

百日咳の病期

カタル期（感冒様症状）→痙咳期（スタッカート、whoop、レプリーゼ、咳込み後の嘔吐、顔面紅潮）→回復期。早期乳児では無呼吸発作・チアノーゼで発症することがあり重症化しやすい。