臍を越える脾臓―巨脾が指し示す慢性骨髄性白血病

問われていること

造血器腫瘍のうち、脾臓が非常に大きく腫れる（著明な脾腫・巨脾）ものはどれかを問う問題である。

脾腫の程度と原因の考え方

正常な脾臓は重さ約100〜150g、長径10cm程度で、通常は左肋骨弓の下に触れない。脾臓が腫大して触知できるようになった状態を脾腫といい、臍の高さを越える、あるいは正中線を越えて右下方へ伸びるほど大きいものを著明な脾腫（巨脾）と呼ぶ。 脾腫は、感染症・自己免疫疾患・門脈圧亢進症・溶血性貧血・造血器腫瘍など多くの原因で起こるが、巨脾まで至る疾患は限られている。造血器腫瘍で巨脾をきたす代表は、慢性骨髄性白血病（CML）と原発性骨髄線維症であり、この2つは骨髄増殖性腫瘍に属する。巨脾が起こる主な機序は、脾臓内での腫瘍性造血細胞の増殖・浸潤や、骨髄の代わりに脾臓で血球が作られる髄外造血である。

考え方

急性白血病（急性骨髄性白血病・急性リンパ性白血病）は経過が速く、脾臓が極端に大きくなる前に骨髄不全症状（貧血・出血・感染）で発見されることが多い。成人T細胞白血病・リンパ腫は肝脾腫やリンパ節腫大を伴うことがあるが、巨脾は特徴とならない。多発性骨髄腫は骨髄内で形質細胞が増殖する疾患で、脾腫はふつうみられない。一方、慢性骨髄性白血病は慢性期に自覚症状が乏しいまま長期間経過するあいだに白血球が著増し、脾臓も徐々に大きくなるため、巨脾を呈しやすい。

著明な脾腫（巨脾）をきたす主な疾患

・造血器疾患：慢性骨髄性白血病、原発性骨髄線維症、ヘアリー細胞白血病、脾辺縁帯リンパ腫、サラセミア（重症型） ・感染症：マラリア（特に慢性・反復感染）、内臓リーシュマニア症（カラアザール） ・蓄積症：Gaucher病

軽度〜中等度の脾腫をきたす主な疾患

・感染症：伝染性単核球症、感染性心内膜炎、敗血症、ウイルス性肝炎 ・門脈圧亢進症：肝硬変、特発性門脈圧亢進症、Budd-Chiari症候群 ・溶血性貧血：遺伝性球状赤血球症、自己免疫性溶血性貧血 ・自己免疫疾患：全身性エリテマトーデス、Felty症候群（関節リウマチ＋脾腫＋好中球減少） ・造血器腫瘍：急性白血病、慢性リンパ性白血病、悪性リンパ腫、真性赤血球増加症など

慢性骨髄性白血病の要点

・病態：Ph染色体（t(9;22)）、BCR::ABL1融合遺伝子による恒常的なチロシンキナーゼ活性化 ・血液所見：白血球増加（骨髄球・後骨髄球など各成熟段階の顆粒球が出現）、好塩基球・好酸球の増加、血小板増加を伴うことがある。かつて診断の参考とされた好中球アルカリホスファターゼ（NAP）スコアは低値となる。 ・病期：慢性期 → 移行期 → 急性転化期。急性転化すると急性白血病と同様の病態となる。 ・治療：チロシンキナーゼ阻害薬（イマチニブ、ダサチニブ、ニロチニブなど）が第一選択。

原発性骨髄線維症の要点

骨髄の線維化により骨髄での造血が障害され、脾臓・肝臓で髄外造血が起こる。巨脾、末梢血の涙滴赤血球、白赤芽球症（幼若な白血球と赤芽球の出現）、骨髄穿刺でのdry tapが特徴である。JAK2・CALR・MPL遺伝子変異を伴うことが多い。