鼻と指を往復するだけで見えてくる―小脳失調を診察で確かめる

正解はdです

選択肢考察

1. ×a.  Gowers徴候陽性

   Gowers徴候（登はん性起立）は、床から立ち上がるときに手を膝や大腿について、自分の下肢をよじ登るようにして体を起こす動作である。腰帯部・大腿など下肢近位筋の高度な筋力低下を示し、Duchenne型筋ジストロフィーのほか、多発性筋炎・皮膚筋炎など近位筋が障害される疾患でみられる。本例は椅子から立ち上がることができ、階段も昇れており、近位筋の筋力は保たれている。CKも正常で筋疾患を疑う根拠はない。

2. ×b.  Romberg徴候陽性

   Romberg試験では、両足をそろえて立たせ、開眼時と閉眼時の姿勢の安定性を比べる。開眼では立てるのに閉眼すると大きく揺れて倒れそうになる場合を陽性とし、深部感覚（位置覚）の障害による感覚性失調を示す。脊髄癆、亜急性連合性脊髄変性症（ビタミンB12欠乏）、感覚性ニューロパチーなどでみられる。小脳性失調では開眼していても揺れが強く、閉眼による悪化はわずかであるため陰性となる。本例は暗所と明所でふらつきに差がなく、感覚障害の自覚もないため、陰性と考えられる。

3. ×c.  Chaddock反射陽性

   Chaddock反射は、足の外果の後方から下方を回って足背外側縁へ向かって皮膚をこすったとき、母趾が背屈する病的反射である。Babinski徴候と同じく錐体路（上位運動ニューロン）障害を示す。本例には筋力低下、痙縮、腱反射亢進など錐体路障害を示唆する記載がなく、陽性になるとは考えにくい。なお、MSAや一部の遺伝性SCD（SCA3など）では錐体路徴候を伴うことがあるが、本例の臨床像からは想定されない。

4. ○d.  鼻指鼻試験拙劣

   鼻指鼻試験は、患者に自分の示指で自分の鼻先と検者の指先を交互に触れさせる試験である。検者は指の位置を変えながら行わせ、上肢の協調運動を評価する。小脳障害では、目標を行き過ぎたり手前で止まったりする測定障害（dysmetria）、動作がなめらかでなく分断される運動分解、目標に近づくほど強くなる企図振戦がみられ、拙劣になる。本例では、箸を目的の場所へうまく運べない、線をまっすぐ引けないという上肢の測定障害が病歴に現れており、鼻指鼻試験は拙劣になると考えられる。

5. ×e.  固定姿勢保持困難〈asterixis〉

   asterixis（羽ばたき振戦）は、両上肢を前に伸ばして手関節を背屈させた姿勢を保たせると、姿勢を保持している筋の緊張が瞬間的に途切れ、手が羽ばたくように不規則にがくんと落ちる現象である。筋放電の一時的な停止による陰性ミオクローヌスの一種で、肝性脳症が代表的だが、尿毒症、CO2ナルコーシスなどの代謝性脳症でもみられる。本例は意識清明で、肝機能・腎機能は正常であり、代謝性脳症を示す所見はない。