足の裏から始まる痛み―糖尿病性神経障害は「長い神経」から壊れていく
第118回医師国家試験 D問題 第73問
国試問題にチャレンジ
52歳の男性。両足底の痛みを主訴に来院した。5年前に2型糖尿病と診断されたがそのままにしていた。3か月前から自宅近くの診療所でスルホニル尿素薬を内服している。1か月前から足底に針で刺すような痛みを入眠時に自覚し，睡眠が十分とれなくなっている。職業は会社員。喫煙歴はなく，飲酒は機会飲酒。化学物質の曝露歴はない。意識は清明。身長176cm，体重56kg。体温36.3℃。脈拍82/分，整。血圧128/78mmHg。呼吸数18/分。SpO2 96％（room air）。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦，軟で，肝・脾を触知しない。尿所見：蛋白（－），糖1＋，ケトン体（－）。血液生化学所見：総蛋白7.5g/dL，アルブミン3.9g/dL，尿素窒素12mg/dL，クレアチニン0.6mg/dL，空腹時血糖162mg/dL，HbA1c 7.8％（基準4.9～6.0）。 この患者に認められる可能性の高い所見はどれか。2つ選べ。
- a.両側握力低下
- b.両側腓腹筋萎縮
- c.両側下肢振動覚低下
- d.両側アキレス腱反射消失
- e.両側上腕二頭筋腱反射消失
対話形式の解説
ドクター
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糖尿病性多発神経障害は、長い神経線維ほど障害されやすい長さ依存性の神経障害で、両側対称性に足先・足底から始まり、手袋靴下型に上行します。感覚・自律神経障害が優位で、早期の他覚所見としては両側内果の振動覚低下と両側アキレス腱反射の低下・消失が代表的であり、簡易診断基準の条件項目にもなっています。握力低下や筋萎縮といった運動障害、上腕二頭筋腱反射のような上肢の反射消失は高度に進行した例でみられるもので、早期から上肢の反射が消える場合は他のニューロパチーを考えます。また、長期の高血糖を急速に是正すると有痛性の治療後神経障害が出ることがあるため、血糖は段階的に改善させ、足病変予防のフットケアも並行して行います。神経障害の分布と進行順序を理解しておくことは、糖尿病患者の診察で何を確かめるべきかを判断する土台になります。
解答・解説
正解はc, dです
所見の整理
・52歳の男性。5年前に2型糖尿病と診断されたが放置しており、3か月前からスルホニル尿素薬（SU薬：膵β細胞からのインスリン分泌を促す薬）の内服を始めた。 ・1か月前から、両側の足底に針で刺すような痛み（自発痛）が入眠時に出現し、睡眠が障害されている。 ・飲酒は機会飲酒、喫煙歴なし、化学物質の曝露歴なし。アルコール性ニューロパチーや中毒性ニューロパチーは考えにくい。 ・身長176cm、体重56kgでBMIは約18と痩せ型である。 ・空腹時血糖162mg/dL、HbA1c 7.8％と血糖コントロールは不十分である。尿蛋白陰性、クレアチニン0.6mg/dLで、少なくとも顕性腎症や腎機能低下はない。
診断へのプロセス
長期間未治療だった糖尿病の患者に、両側対称性で足底（四肢の遠位部）に始まる異常感覚・疼痛が出現している。他に末梢神経障害を起こす原因（アルコール、薬物・化学物質、ビタミンB1欠乏など）を示す情報がないことから、糖尿病性多発神経障害（遠位対称性多発神経障害）が最も考えられる。 さらに、SU薬の開始後に血糖が改善してきた時期に一致して痛みが出ている点から、治療後神経障害（treatment-induced neuropathy：長期の高血糖が急速に是正されたときに出現・増悪する有痛性神経障害）の要素も考えられる。
設問の考え方
糖尿病性多発神経障害は、長い神経線維ほど障害されやすい「長さ依存性」の神経障害である。そのため症状・所見は最も長い神経の末端である足先・足底から始まり、両側対称性に、手袋靴下型に上方へ広がる。感覚神経（および自律神経）の障害が優位で、運動神経の障害は進行例になるまで目立たない。早期に客観的に捉えられる所見は、両側内果の振動覚低下と両側アキレス腱反射の低下・消失である。症状が発症1か月で、足底に限局しているという病期を踏まえて、各選択肢を判断する。
選択肢考察
- ×a. 両側握力低下
糖尿病性多発神経障害は感覚神経優位で、しかも長さ依存性に下肢遠位から始まる。上肢（手指）に症状が及ぶのは下肢の障害がある程度進んでからであり、さらに筋力低下という運動障害は高度に進行した例で初めて目立つ。足底の症状が出て1か月の本例で、両側の握力低下がみられる可能性は低い。なお、片側の握力低下やしびれであれば、糖尿病患者に合併しやすい手根管症候群などの単神経障害を考える。
- ×b. 両側腓腹筋萎縮
筋萎縮は運動神経の軸索障害が進行して生じる所見であり、感覚優位で早期の本例ではみられにくい。糖尿病に伴う筋萎縮として糖尿病性筋萎縮症（糖尿病性腰仙部神経根神経叢ニューロパチー）があるが、これは体重減少を伴って急性〜亜急性に発症し、大腿の痛みとともに大腿四頭筋など近位筋の筋力低下・筋萎縮が非対称性に出現するもので、両側の腓腹筋萎縮とは病像が異なる。
- ○c. 両側下肢振動覚低下
振動覚は太い有髄線維（Aβ線維）によって伝えられ、長さ依存性の神経障害では最も遠位である足部の振動覚が早期から低下する。臨床では128Hzの音叉を両側の内果（内くるぶし）に当て、振動を感じる時間を測る。糖尿病性多発神経障害の簡易診断基準でも、両側内果の振動覚低下は診断の条件項目の一つになっている。本例でも両側下肢で振動覚が低下している可能性が高い。
- ○d. 両側アキレス腱反射消失
腱反射の求心路は太い有髄の感覚線維（Ia線維）であり、その神経経路が長いアキレス腱反射は、長さ依存性の多発神経障害で最も早く低下・消失する反射である。両側アキレス腱反射の低下・消失は糖尿病性多発神経障害の代表的な他覚所見で、簡易診断基準の条件項目にも含まれる。診察時は膝立ち位などで十分に力を抜かせて確認し、増強法を用いても出なければ消失と判断する。
- ×e. 両側上腕二頭筋腱反射消失
上腕二頭筋腱反射の反射弓（筋皮神経、C5〜6）はアキレス腱反射（脛骨神経、S1）よりはるかに短く、長さ依存性の神経障害では障害されにくい。上肢の腱反射まで消失するのは高度に進行した例に限られ、アキレス腱反射の異常に比べて目立たない。発症早期の本例で認められる可能性は低い。上肢の反射が早期から消失する場合は、慢性炎症性脱髄性多発根ニューロパチー（CIDP）など、長さに依存しない他のニューロパチーを考える。
糖尿病性神経障害の分類
・多発神経障害（遠位対称性多発神経障害）：最も頻度が高い。感覚障害（しびれ、異常感覚、自発痛、感覚低下）と自律神経障害が中心。両下肢遠位から始まり上行する。 ・自律神経障害：起立性低血圧、無痛性心筋虚血、胃不全麻痺（胃排出遅延）、便秘・下痢、神経因性膀胱、勃起障害、無自覚性低血糖など。 ・単神経障害：外眼筋麻痺（動眼神経麻痺など）、顔面神経麻痺、手根管症候群などの絞扼性障害。比較的急に起こり、多くは自然に回復する。 ・糖尿病性筋萎縮症（腰仙部神経根神経叢ニューロパチー）：大腿の痛み、近位筋の筋力低下・萎縮、体重減少。非対称性。 ・治療後神経障害：長期の高血糖をインスリンやSU薬などで急速に改善した後、数週間以内に激しい痛み（ときに自律神経症状）が出現する。HbA1cの低下が大きく速いほど起こりやすい。血糖値の管理を継続することで、多くは時間とともに軽快する。
糖尿病性多発神経障害の簡易診断基準（糖尿病性神経障害を考える会）
必須項目（以下の2項目を満たす） ・糖尿病が存在する ・糖尿病性多発神経障害以外の末梢神経障害を否定しうる 条件項目（以下の3項目のうち2項目以上を満たす場合を「神経障害あり」とする） ・糖尿病性多発神経障害に基づくと思われる自覚症状（両側性で、足趾先・足底のしびれ、疼痛、異常感覚など） ・両側アキレス腱反射の低下あるいは消失 ・両側内果の振動覚低下（128Hz音叉で10秒以下）
治療
基本は血糖コントロールの改善である。ただし血糖値は急激に下げすぎず、段階的に改善させる。有痛性神経障害には、プレガバリン・ミロガバリン（Ca2＋チャネルα2δサブユニットに結合する薬）、デュロキセチン（セロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害薬）、三環系抗うつ薬などを用いる。感覚が低下した足は外傷や靴擦れに気づきにくく、足潰瘍・壊疽の原因となるため、フットケアの指導が重要である。
POINT
・糖尿病性多発神経障害は、長さ依存性で両側対称性、感覚・自律神経優位。足先・足底から始まり、手袋靴下型に広がる。 ・早期の他覚所見は、両側アキレス腱反射の低下・消失と両側内果の振動覚低下。 ・筋力低下・筋萎縮や上肢の腱反射消失は進行例でみられ、早期には目立たない。 ・長期の高血糖を急速に改善した後に有痛性神経障害が出現・増悪することがある（治療後神経障害）。 ・簡易診断基準：糖尿病があり他の原因を除外したうえで、自覚症状・両側アキレス腱反射低下/消失・両側内果振動覚低下の3項目中2項目以上。