すり減った膝に「固定」は禁物―変形性膝関節症の保存療法は“動かして、軽くして、支える”

所見の整理

・72歳の女性で、3か月続く右膝痛。慢性の経過である。 ・安静時痛はなく、歩行開始時や階段昇降時に痛みが強くなる。動き始めの痛み（starting pain）と荷重・負荷による痛みは、変形性膝関節症に典型的な症状である。 ・身長152cm、体重67kgで、BMIは67÷(1.52×1.52)≒29.0となり、肥満（日本の基準でBMI 25以上）に該当する。 ・体温は正常で、膝は軽度腫脹のみで熱感・発赤はない。強い炎症を示す所見はなく、化膿性関節炎や偽痛風・痛風の急性発作は考えにくい。外傷歴もない。 ・右膝内側に圧痛がある。 ・右膝エックス線写真（正面像）：内側の関節裂隙が著明に狭小化し、大腿骨・脛骨の関節縁に骨棘形成、軟骨下骨の硬化がみられる。下肢は内反（O脚）傾向である。

診断へのプロセス

高齢女性の慢性の膝痛で、動作開始時・荷重時の痛み、肥満、膝内側の圧痛、エックス線での内側関節裂隙の狭小化・骨棘・軟骨下骨硬化がそろっていることから、内側型の変形性膝関節症（膝OA）と診断できる。わが国では内反膝を伴う内側型が大半を占める。エックス線上の重症度は、関節裂隙の狭小化が高度で骨棘も明らかであり、進行期〜末期に相当する。関節リウマチは多関節の対称性の炎症（朝のこわばり、複数関節の腫脹）が通常みられ、本例とは合わない。

設問の考え方

変形性膝関節症の治療は、まず保存療法を行い、それで効果が不十分な場合に手術（高位脛骨骨切り術、人工膝関節置換術など）を考える。保存療法の柱は、患者教育、運動療法、減量、装具療法、物理療法、薬物療法（鎮痛薬、関節内注射）である。関節軟骨の変性は元に戻らないため、膝にかかる負荷を減らし、膝周囲の筋力を保って機能を維持することが目標となる。長期の固定や全身性ステロイド投与は保存療法として適切ではない。

変形性膝関節症の概要

関節軟骨の変性・摩耗を主体とし、骨棘形成や軟骨下骨の硬化などの骨の増殖性変化を伴う退行性疾患である。危険因子は加齢、女性、肥満、膝の外傷歴（半月板損傷・靱帯損傷）、内反膝、重労働など。わが国では内反膝（O脚）を伴う内側型が多い。 症状は動作開始時の痛み、階段昇降時（特に降りるとき）の痛み、正座困難、関節水腫（膝に水がたまる）、可動域制限（屈曲拘縮）など。進行すると内反変形が強くなり、歩行時に膝が外側へ揺れる（lateral thrust）。

エックス線所見と重症度

関節裂隙の狭小化（立位荷重位で撮影して評価する）、骨棘形成、軟骨下骨の硬化、骨嚢胞。重症度分類にはKellgren-Lawrence分類（grade 0〜4）が広く用いられ、骨棘の有無と関節裂隙の狭小化の程度で判定する。

治療

・保存療法：患者教育（病態の理解、生活指導：正座や和式トイレを避ける、杖の使用など）、運動療法（大腿四頭筋訓練など）、減量、装具療法（外側楔状足底板、膝装具）、物理療法（温熱療法など）、薬物療法（アセトアミノフェン、NSAIDs〈非ステロイド性抗炎症薬〉の内服・外用、ヒアルロン酸の関節内注射、グルココルチコイドの関節内注射は限定的に）。 ・手術療法：保存療法で改善しない場合に検討する。比較的若く活動性の高い内側型には高位脛骨骨切り術（脛骨近位で骨を切って荷重軸を外側へ移す）、片側の区画のみが障害されていれば単顆型人工膝関節置換術、進行例・高齢者には人工膝関節全置換術。関節鏡視下デブリドマンの効果は限られる。

膝関節痛の鑑別

・偽痛風（ピロリン酸カルシウム結晶沈着症）：高齢者の膝に急性の腫脹・熱感・発赤、発熱を伴うことがある。エックス線で半月板の石灰化。 ・化膿性関節炎：発熱、強い熱感・発赤、関節液の混濁。緊急の対応を要する。 ・関節リウマチ：多関節の対称性の滑膜炎、朝のこわばり。 ・大腿骨内顆骨壊死：高齢女性で急に生じる強い膝内側痛、夜間痛。