感冒のあとに急な口渇と体重減少―尿糖とケトン体で見抜く劇症1型糖尿病

所見の整理

・35歳男性。昨年の健診では異常がなかった → 少なくとも1年前までは糖尿病を指摘されていない。 ・10日前に発熱と咽頭痛 → 感冒様症状（上気道炎症状）が先行している。 ・その後、口渇と排尿回数の増加 → 口渇・多飲・多尿は高血糖による浸透圧利尿の典型的な症状である。 ・悪心と食欲低下 → ケトーシス・ケトアシドーシスで生じやすい消化器症状である。 ・1週間で5kgの体重減少 → 浸透圧利尿による脱水と、インスリン作用の欠乏による脂肪・筋肉の分解を反映する。 ・BMIは約20.4（61÷1.73²）で肥満はない。 ・脈拍96/分とやや頻脈、血圧108/80mmHgで脈圧が小さい → 脱水を示唆する。呼吸数20/分は正常上限で、代謝性アシドーシスに対する代償性の呼吸亢進が始まっている可能性もある。

診断へのプロセス

肥満のない若年成人が、感冒様症状に続いて数日〜1週間程度という極めて短期間に高血糖症状を呈し、悪心・体重減少を伴っている。この「急激な発症」と「感冒様症状の先行」は劇症1型糖尿病を強く疑わせる。劇症1型糖尿病は膵β細胞がほぼ一気に破壊されてインスリン分泌が枯渇する病型で、発症から短期間でケトアシドーシスに陥り、放置すれば致死的になる。 口渇・多尿の鑑別として尿崩症も挙がるが、尿崩症では悪心や急激な体重減少を伴うケトーシスの経過はとらない。いずれにしても、高血糖の有無を確かめることが最初の分岐点になる。

設問の考え方

外来で迅速に結果が得られる尿試験紙検査で、まず確認すべきことは2つである。 1. 高血糖があるか → 尿糖 2. インスリン欠乏による脂肪分解が進み、ケトーシス・ケトアシドーシスに陥っているか → 尿ケトン体 尿ケトン体陽性であれば、直ちに血糖値、血液ガス（pH・HCO3-）、血中ケトン体、電解質を測定し、糖尿病ケトアシドーシス〈DKA〉として輸液とインスリン投与を開始する必要がある。

1型糖尿病の病型

1型糖尿病は膵β細胞の破壊によってインスリン分泌が低下・枯渇する糖尿病で、発症様式によって3つに分けられる。 ・劇症1型糖尿病：数日〜1週間程度で急激に発症し、ケトアシドーシスに陥る。膵島関連自己抗体（GAD抗体など）は通常陰性。 ・急性発症1型糖尿病：高血糖症状の出現から数か月程度でケトーシス・ケトアシドーシスに至る。多くは膵島関連自己抗体が陽性。 ・緩徐進行1型糖尿病：当初は2型糖尿病のように経口薬や食事療法で管理できるが、膵島関連自己抗体陽性で、数年かけてインスリン分泌が低下していく。

劇症1型糖尿病の診断基準（日本糖尿病学会、2012）

以下の1〜3をすべて満たすものを劇症1型糖尿病と診断する。 1. 糖尿病症状の発現後1週間前後以内でケトーシスあるいはケトアシドーシスに陥る（初診時に尿ケトン体陽性、または血中ケトン体上昇を認める）。 2. 初診時の（随時）血糖値が288mg/dL（16.0mmol/L）以上であり、かつHbA1c（NGSP値）が8.7％未満である。 3. 発症時の尿中Cペプチドが10μg/日未満、または空腹時血清Cペプチドが0.3ng/mL未満かつグルカゴン負荷後（または食後2時間）血清Cペプチドが0.5ng/mL未満である。 項目2のHbA1cが比較的低い点は、高血糖の期間が非常に短いことを反映している（HbA1cは過去1〜2か月の平均血糖を反映するため、急な発症では上がりきらない）。

劇症1型糖尿病のその他の特徴

・発症前に発熱・咽頭痛などの感冒様症状や、腹痛などの消化器症状を伴うことが多い。ウイルス感染との関連が推測されている。 ・血中の膵外分泌酵素（アミラーゼ、リパーゼ、エラスターゼ1など）の上昇を高頻度に認める。 ・妊娠に関連して発症することがあり、母体・胎児ともに重篤となりうる。 ・インスリン分泌はほぼ完全に失われ、回復しないため、生涯にわたる強化インスリン療法が必要となる。

糖尿病ケトアシドーシス〈DKA〉

・病態：インスリンの絶対的欠乏とインスリン拮抗ホルモン（グルカゴン、コルチゾール、カテコールアミンなど）の増加により、高血糖・ケトン体増加・代謝性アシドーシス（アニオンギャップ開大）・脱水をきたす。 ・症状：口渇、多尿、体重減少、悪心・嘔吐、腹痛、意識障害、Kussmaul呼吸（深く大きな呼吸）、呼気のアセトン臭。 ・治療：大量の生理食塩液による輸液、速効型インスリンの持続静注、カリウム補充が基本である。インスリン投与によりカリウムが細胞内へ移動して低カリウム血症をきたしやすいため、血清カリウムの推移に注意する。