放置された心雑音が牙をむくとき―僧帽弁閉鎖不全症から心房細動、そして心不全へ

所見の整理

・62歳男性。以前から健診で心雑音を指摘されていたが無症状のため放置していた → もともと弁膜症があった可能性がある。 ・3か月前から動悸があり、持続時間が延びている。自己検脈でリズムが不整だった。2日前には約1時間続く動悸発作があった → 発作性の不整脈（特に心房細動）を疑う経過。 ・1週間前から就寝時（臥位）の息苦しさで眠れない、3日前から体動時の息苦しさ → 夜間の呼吸困難（起座呼吸・発作性夜間呼吸困難）から労作時呼吸困難へと、左心不全症状が進行している。 ・来院時は脈拍68/分・整、血圧・SpO2・呼吸数は保たれ、呼吸音は正常で下腿浮腫もない。 ・心尖部を最強点とするLevine 3/6の汎収縮期雑音 → 僧帽弁閉鎖不全症〈MR〉に典型的な雑音。 ・Hb 13.7g/dL、白血球・CRP正常、TSH・FT4は基準範囲内、BNP 408pg/mLと著明高値。

画像所見

・心電図（A，非発作時）：P波に続いてQRSが規則正しく出現する洞調律で、心拍数は約70/分。非発作時の記録なので、動悸の原因となる不整脈は捉えられていない。 ・胸部エックス線写真（B）：心陰影の拡大傾向がみられるが、明らかな肺水腫や胸水は認めない。肺野に浸潤影はない。 ・心エコー（C，D）：カラードプラで収縮期に左室から左房へ向かう逆流ジェットを認め、有意なMRが確認できる。左房は拡大している。

診断へのプロセス

僧帽弁閉鎖不全症では、収縮期に左室の血液の一部が左房へ逆流するため、左房に容量負荷がかかり拡大する。左房が拡大すると心房筋が引き伸ばされ電気的に不安定になり、心房細動が起こりやすくなる。心房細動を発症すると心房収縮が失われて心拍出量が低下し、頻脈で拡張期が短くなることもあって、それまで代償されていた血行動態が破綻し、肺うっ血による心不全症状が出現・増悪する。 本例はまさにこの経過をたどっている。自己検脈で不整だった動悸発作と、来院時の洞調律を合わせると発作性心房細動が考えられる。また、臥位・労作時の呼吸困難の進行とBNPの著明高値から、MRを基礎とする心不全の状態にあると判断できる。 一方、呼吸困難や動悸の原因となる他の病態（肺炎、貧血、甲状腺機能亢進症）は、検査所見からいずれも否定的である。

僧帽弁閉鎖不全症〈MR〉の病態

・一次性（器質性）MR：弁そのものの異常による。僧帽弁逸脱症（粘液腫様変性）、腱索断裂、感染性心内膜炎による弁破壊、リウマチ性など。 ・二次性（機能性）MR：弁自体は正常だが、左室拡大（拡張型心筋症、陳旧性心筋梗塞）や左房・弁輪拡大（心房細動）によって弁尖が十分に閉じなくなる。 ・慢性MRでは左房・左室が徐々に拡大して容量負荷に適応するため、長期間無症状で経過しうる。代償が破綻すると労作時呼吸困難、起座呼吸などの左心不全症状が出る。心房細動の合併は代償破綻の代表的な契機である。 ・急性MR（乳頭筋断裂、腱索断裂、感染性心内膜炎など）では左房が拡大して適応する時間がないため、左房圧が急上昇して急性肺水腫やショックをきたしやすい。心筋梗塞後の乳頭筋断裂は、血流支配が単一の後乳頭筋に起こりやすい。

身体所見・検査

・聴診：心尖部最強の汎収縮期雑音で、左腋窩へ放散する。高度MRではIII音を聴取することがある。 ・胸部エックス線：慢性例では左房拡大（左第3弓の突出、右第2弓の二重陰影、気管分岐角の開大）や左室拡大（左第4弓の突出）がみられる。 ・心エコー：カラードプラで逆流ジェットを確認し、重症度、原因（逸脱・腱索断裂など）、左室径・左室駆出率、左房径、肺動脈圧を評価する。

治療の考え方

・高度の一次性MRで症状がある場合、または無症状でも左室駆出率の低下や左室収縮末期径の拡大がみられる場合は手術（できるだけ弁形成術）を考慮する。新たな心房細動の出現や肺高血圧も、無症状例で手術を考慮する要素となる。 ・心不全に対しては利尿薬などで肺うっ血を改善させる。

心房細動と合併症

・心房細動では心房内（特に左心耳）に血栓ができやすく、脳塞栓症の原因となる。CHADS2スコアなどでリスクを評価し、抗凝固療法を検討する。 ・心房細動の原因として、弁膜症、高血圧、心不全、甲状腺機能亢進症、加齢、飲酒などを確認する。

BNPの目安

BNPは主に心室から分泌され、心室への負荷を反映する。一般に40pg/mL未満では心不全の可能性は低く、100pg/mL以上では治療対象となる心不全の可能性が高いとされる。腎機能低下や高齢、心房細動でも上昇しやすい。