血管の内か外か―Hesselbach三角で解く鼠径部ヘルニアの地図

問われていること

鼠径部の解剖、とくに下腹壁動静脈（下腹壁動脈・静脈）を目印にしたヘルニアの分類を問う問題である。

鼠径部ヘルニアの位置関係

腹壁の内側（腹腔側）から鼠径部を見ると、腹膜のくぼみが外側から順に、外側鼠径窩・内側鼠径窩・膀胱上窩と並ぶ。外側鼠径窩と内側鼠径窩を分ける境界が下腹壁動静脈である。 ・下腹壁動静脈の外側：内鼠径輪（深鼠径輪）がある。ここから精索（女性では子宮円索）に沿って鼠径管に入り込むのが外鼠径ヘルニア（間接ヘルニア）である。 ・下腹壁動静脈の内側：Hesselbach三角（鼠径三角）がある。下腹壁動静脈（外側縁）、腹直筋外側縁（内側縁）、鼠径靱帯（下縁）で囲まれ、鼠径管の後壁にあたる。この部分は腹横筋腱膜と横筋筋膜しかなく、筋層による補強が乏しいため、加齢などで脆弱化すると腹腔内容がまっすぐ前方へ押し出される。これが内鼠径ヘルニア（直接ヘルニア）である。 ・鼠径靱帯の下方：大腿輪から大腿管を通るのが大腿ヘルニアである。 したがって、Hesselbach三角をヘルニア門とするのは内鼠径ヘルニアである。 「下腹壁動静脈の外側か内側か」「鼠径靱帯の上か下か」の2軸で整理すると、鼠径部ヘルニアの3病型を確実に区別できる。

ヘルニアの基本用語

・ヘルニア門：臓器が脱出する出口となる腹壁などの欠損部・脆弱部。 ・ヘルニア嚢：脱出した臓器を包む腹膜。 ・ヘルニア内容：脱出する臓器（小腸、大網など）。 ・外ヘルニア：腹壁を越えて体表側へ脱出するもの（鼠径ヘルニア、大腿ヘルニア、閉鎖孔ヘルニア、臍ヘルニアなど）。 ・内ヘルニア：腹腔内の陥凹や裂孔に臓器が入り込むもの。横隔膜ヘルニアも広義にはここに含めることがある。

鼠径部ヘルニアの比較

・外鼠径ヘルニア（間接）：ヘルニア門は内鼠径輪（下腹壁動静脈の外側）。小児〜成人男性。陰嚢に達しうる。小児例は腹膜鞘状突起の開存による。 ・内鼠径ヘルニア（直接）：ヘルニア門はHesselbach三角（下腹壁動静脈の内側）。中高年男性。後天性の腹壁脆弱化による。嵌頓はまれ。 ・大腿ヘルニア：ヘルニア門は大腿輪（鼠径靱帯の下方、大腿静脈の内側）。中高年女性。嵌頓しやすい。

Hesselbach三角の境界

・外側：下腹壁動静脈 ・内側：腹直筋外側縁 ・下方：鼠径靱帯 （教科書によっては下縁を腸恥靱帯とする記載もある。腹腔鏡下ヘルニア修復術では腹腔側から見た腸恥靱帯などの構造を目印とする。）

治療

成人の鼠径部ヘルニアは自然治癒しないため、メッシュを用いた修復術（前方アプローチまたは腹腔鏡下手術）が標準的である。嵌頓して用手還納できない場合や腸管壊死が疑われる場合は緊急手術の適応となる。