検査は全部正常、でも全身が痛い―線維筋痛症を「除外」と「臨床像」で見抜く

所見の整理

・56歳の女性で、5年前から腰背部と四肢の痛みが続いている。3か月以上続く広範な慢性疼痛である。 ・半年前に夫を肺癌で亡くし、その頃から痛みが悪化した。死別という大きな心理社会的ストレスが症状増悪の契機になっている。 ・NSAID（非ステロイド性抗炎症薬）を内服しても改善しない。炎症が痛みの主因であれば NSAID がある程度効くはずであり、炎症以外の機序による痛みを示唆する。 ・就寝中に下肢の痛がゆい不快感があり、動かすと消える。安静時に出現し、運動で軽快し、夜間に強いという特徴はむずむず脚症候群（レストレスレッグス症候群）に一致し、線維筋痛症にしばしば合併する。 ・手指の DIP（遠位指節間）関節・PIP（近位指節間）関節に骨棘を触れ、Heberden 結節・Bouchard 結節、すなわち手指の変形性関節症がある。ただし手指に限局した所見であり、全身痛の説明にはならない。 ・全身の関節に圧痛はあるが腫脹はない。つまり関節痛はあっても関節炎（滑膜炎）の所見はない。 ・両側の僧帽筋上縁中央部、臀部上外側を含む体幹・四肢の広い範囲で、触診時に顔をしかめるほどの疼痛反応がある。これらは線維筋痛症の旧分類基準（1990年 ACR 基準）で用いられた圧痛点（tender points）に含まれる部位である。 ・脊椎可動域は正常で、筋力低下・運動感覚障害もない。神経疾患・筋疾患・脊椎疾患を示す所見はない。 ・検査では赤沈 8mm/1時間、CRP 0.1mg/dL、白血球正常と炎症所見がない。CK 正常で筋炎は否定的、TSH 正常で甲状腺機能低下症（筋痛の原因になりうる）も否定的、コルチゾールも基準範囲内で副腎不全を示す所見はない。RF 陰性、抗核抗体陰性で、関節リウマチや全身性エリテマトーデスなどの膠原病も考えにくい。

診断のプロセス

全身の慢性疼痛をきたす疾患として、炎症性疾患（関節リウマチ、脊椎関節炎、リウマチ性多発筋痛症、膠原病）、筋疾患（多発性筋炎など）、内分泌疾患（甲状腺機能低下症、副腎不全など）、骨疾患（骨軟化症、骨転移など）、神経疾患を順に検討する。本例はいずれの器質的疾患を示す身体所見・検査所見も欠いている一方、3か月以上続く広範な痛み、体幹・四肢に広く分布する圧痛、心理的ストレスでの増悪、NSAID 無効、睡眠に関連する症状を伴っており、線維筋痛症の臨床像に合致する。 線維筋痛症は、痛みを伝え・調節する中枢神経系の働きが変化し、痛みに過敏になった状態（中枢性感作）と考えられており、血液検査や画像検査に特異的な異常は出ない。そのため、類似の症状を示す疾患を除外しつつ、症状の分布と持続期間から臨床的に診断する。

線維筋痛症の概要

・定義：全身の広範な慢性疼痛を主症状とし、器質的疾患では説明できない疼痛症候群である。痛みの感じ方を調節する中枢神経系の機能異常（中枢性感作、下行性疼痛抑制系の機能低下）が主な病態と考えられている。 ・疫学：わが国の有病率は人口の約2%前後と推定され、中年女性に多いが男性にもみられる（男性では見逃されやすい）。 ・誘因・背景：身体的外傷、手術、感染症、精神的ストレス（死別、離婚、職場の問題など）が発症・増悪の契機になる。 ・分類：明らかな基礎疾患のない一次性（原発性）と、関節リウマチ・Sjögren 症候群・全身性エリテマトーデスなどのリウマチ性疾患に伴う二次性（続発性）がある。

主な症状

・広範な痛み、こわばり（体幹・四肢） ・強い疲労感、朝起きても疲れがとれない（非回復性睡眠）などの睡眠障害 ・抑うつ、不安、集中力・記憶力の低下（いわゆる fibro fog） ・頭痛、過敏性腸症候群、むずむず脚症候群、ドライアイ・ドライマウス様症状などの合併が多い

分類（診断）基準の変遷

・1990年 米国リウマチ学会（ACR）分類基準：3か月以上続く広範な痛み（左右・上下半身・体軸部）と、全身18か所の圧痛点のうち11か所以上で、約4kg/cm2 の指圧で痛みを認めること。圧痛点には後頭部、下部頸椎、僧帽筋上縁中央部、棘上筋起始部、第2肋骨肋軟骨接合部、上腕骨外側上顆、臀部上外側、大転子、膝内側脂肪体が含まれる（いずれも左右）。 ・2010年以降の ACR 基準（2016年改訂）：圧痛点の診察を必須とせず、痛みの範囲を示す広範囲疼痛指数（WPI）と、疲労・非回復性睡眠・認知症状などの重症度を示す症候重症度スコア（SSS）を組み合わせて評価する。症状が3か月以上同程度で続くことが条件で、2016年改訂では全身の5領域のうち4領域以上に痛みが及ぶこと（広範性）が求められ、ほかの疾患の存在は線維筋痛症の診断を除外しないとされた。

除外すべき疾患

全身痛をきたしうる関節リウマチ、リウマチ性多発筋痛症、脊椎関節炎、多発性筋炎、全身性エリテマトーデス、甲状腺機能低下症、副腎不全、骨軟化症、悪性腫瘍の骨転移などである。そのため赤沈・CRP、CK、TSH、RF・抗核抗体などの基本的検査を行う。

治療

・非薬物療法：病態の説明と患者教育、有酸素運動などの運動療法、認知行動療法、睡眠衛生の改善が基本となる。 ・薬物療法：わが国ではプレガバリン（神経障害性疼痛にも用いる Ca チャネル α2δ リガンド）とデュロキセチン（セロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害薬〈SNRI〉）が線維筋痛症に伴う疼痛に保険適用をもつ。三環系抗うつ薬（アミトリプチリン）も用いられる。 ・NSAID や副腎皮質ステロイドは、炎症が主病態ではないため一般に効果が乏しい。オピオイドは推奨されない。