内視鏡は正常、でも胃はつらい―機能性ディスペプシアに「使わない薬」

所見の整理

30歳の女性。高校生の頃から10年以上にわたって食後の胃もたれが続き、大学受験や就職直後といった心理的ストレスのかかる時期に悪化している。直近3か月は週3回と頻度が増えている。体重減少・発熱はなく、バイタルサイン、身体所見（貧血・黄疸なし、腹部圧痛なし）、血液検査（血算、肝胆道系酵素、膵酵素、腎機能、CRP）はいずれも正常である。尿素呼気試験は陰性でHelicobacter pylori（ピロリ菌）感染はなく、上部消化管内視鏡検査でも食道・胃・十二指腸に異常はない。

診断に至るプロセス

胃もたれの原因としてまず考えるべきは、胃炎、胃・十二指腸潰瘍、胃癌といった上部消化管の器質的疾患である。しかし内視鏡で異常がなく、ピロリ菌も陰性で、体重減少や貧血などの警告徴候（アラームサイン）もないことから、これらは否定的である。肝胆膵疾患も血液検査上は示唆されず、糖尿病や甲状腺疾患など全身性・代謝性疾患を疑う所見もない。長期の経過、ストレスとの関連、器質的異常の欠如から、機能性ディスペプシア（functional dyspepsia：FD）と診断できる。国際的な診断基準であるRome Ⅳ基準では、症状が6か月以上前に始まり直近3か月間持続していることが求められ、食後のもたれ感が週3日以上ある本例は、その中の食後愁訴症候群（PDS）に相当する。

設問の考え方

FDは胃の運動機能異常（胃排出遅延や、食事を受け入れるための胃底部の弛緩不全）、内臓知覚過敏、胃酸への過敏性、心理社会的要因などが複合して起こる。そのため治療は、生活指導と患者への十分な説明を土台に、酸分泌抑制薬、消化管運動調節薬、漢方薬（六君子湯）、さらには抗うつ薬・抗不安薬などを、症状や病態に合わせて用いる。設問は「用いられない」薬を問うており、胃粘膜を傷害しディスペプシア症状そのものの原因にもなりうる薬剤を選べばよい。

機能性ディスペプシア（FD）とは

症状の原因となる器質的・全身性・代謝性疾患がないにもかかわらず、慢性的に心窩部痛や胃もたれなどの心窩部を中心とした症状が続く疾患である。日本人の成人の1～2割程度が該当するとされ、生命予後は良好だが生活の質（QOL）を大きく損なう。

Rome Ⅳ基準

以下の症状の1つ以上があり、それを説明できる器質的疾患（内視鏡検査を含む）がないこと。症状は6か月以上前に始まり、直近3か月間基準を満たす。 ・つらいと感じる食後のもたれ感 ・早期満腹感（食事をすぐに満腹に感じて食べきれない） ・心窩部痛 ・心窩部灼熱感 サブタイプとして、食後のもたれ感や早期満腹感が主体の食後愁訴症候群（PDS）と、心窩部痛・灼熱感が主体の心窩部痛症候群（EPS）がある。なお、わが国の診療ガイドラインでは、実臨床に合わせて期間を厳密に定めず「慢性的に」症状が続くものとしている。

病態

胃排出遅延、胃適応性弛緩障害、内臓知覚過敏、胃酸・脂肪への過敏性、十二指腸の軽微な炎症、感染後の変化、心理社会的要因（不安・抑うつ・ストレス）などが関与する。

診断の手順

体重減少、嘔吐の反復、吐血・下血、貧血、嚥下障害、高齢での発症などの警告徴候があれば、まず内視鏡などで器質的疾患（胃癌、消化性潰瘍など）を除外する。ピロリ菌陽性の場合は除菌治療を行い、除菌後に症状が持続的に改善するものはピロリ菌関連ディスペプシアとしてFDとは区別する。NSAIDや低用量アスピリンなど、症状を起こしうる薬剤の服用歴も確認する。

治療

・土台：病気についての説明と安心づけ、良好な医師患者関係、食事・生活習慣の改善 ・初期治療：酸分泌抑制薬（PPI、H2受容体拮抗薬）、消化管運動調節薬（アコチアミドなど）、漢方薬（六君子湯） ・二次治療：抗うつ薬（三環系など）、抗不安薬、その他の漢方薬など ・難治例：心身医学的治療（心理療法など）を考慮する