内視鏡の精度は準備で決まる―大腸内視鏡の当日前処置を正しく選ぶ

症例の整理

55歳の男性で、職場の配置転換を契機に便秘が悪化し、兎糞状便と腹部膨満感を呈している。身体所見・血液検査・腹部エックス線に異常はなく、ストレスや排便習慣の乱れによる機能性便秘（過敏性腸症候群の便秘型を含む）が考えられる。ただし、50歳以上、父の大腸癌の既往、大腸がん検診未受診という背景から、大腸癌・大腸ポリープなどの器質的疾患の除外が必要であり、まず便潜血反応を行ったところ陽性であった。便潜血陽性者の精密検査としては全大腸内視鏡検査（下部消化管内視鏡検査）が標準であり、本症例でもこれを行う方針となった。

設問の考え方

下部消化管内視鏡検査では、腸管内に便が残っていると粘膜が観察できず、小さなポリープや平坦な病変を見逃す原因となる。また、内視鏡の挿入や操作も難しくなる。そのため、検査当日には腸管洗浄液を内服して大腸内を空にする前処置が最も重要である。 一般的な流れとしては、前日は繊維の少ない消化のよい食事（検査食を用いることもある）とし、夕食後や就寝前に下剤を服用する。当日は朝から絶食とし、ポリエチレングリコール（PEG）を主成分とする腸管洗浄液などを1.5〜2L程度、時間をかけて飲み、排泄される便が黄色透明の水様になるまで洗浄を行う。本症例のように便秘がある患者は洗浄不良になりやすいため、前日からの下剤の併用などの工夫がなされる。 手術のような除毛や消毒、造影剤の内服、薬剤の注腸は下部消化管内視鏡の前処置には含まれない。

大腸内視鏡検査の前処置と準備

・前日：繊維や種子を含む食品を避け、消化のよい食事または検査食とする。夕食後や就寝前に刺激性下剤などを服用することが多い。 ・当日：朝から絶食（水分は可）。ポリエチレングリコール製剤、クエン酸マグネシウム製剤、リン酸ナトリウム錠などの腸管洗浄剤を内服し、便が黄色透明の水様になるまで排便する。 ・常用薬：降圧薬は多くの場合、当日も少量の水で服用を継続する。抗血栓薬は、生検やポリペクトミーの可能性と血栓塞栓症のリスクを考慮して休薬の要否を判断する。糖尿病治療薬は低血糖を防ぐため当日朝の服用を控えることが多い。 ・検査時：必要に応じて鎮静薬や、腸管の蠕動を抑える鎮痙薬（抗コリン薬、グルカゴンなど）を用いる。抗コリン薬は緑内障、前立腺肥大症、心疾患のある患者では注意が必要である。

腸管洗浄剤の注意点

・腸閉塞が疑われる患者には禁忌であり、腸管穿孔を起こしうる。事前に腹部症状や腹部エックス線で閉塞がないことを確認する（本症例では腹部エックス線で小腸ガスや鏡面像を認めない）。 ・大量の水分を短時間に服用するため、嘔吐、誤嚥、電解質異常に注意する。高齢者や腎機能障害のある患者では特に注意を要する。

関連する検査との区別

・上部消化管造影：バリウムを内服する。 ・注腸造影：前処置で腸管を空にしたうえで、バリウムと空気を肛門から注入する。 ・大腸CT（CTコロノグラフィー）：前処置後に炭酸ガスで大腸を拡張させてCTを撮影する。