「治す」から「支える」へ―積極的治療を望まない進行肺癌患者に医師ができること

経過の整理

肺腺癌術後の縦隔リンパ節再発に対して化学放射線療法を行ったが、薬剤性肺障害で一時人工呼吸管理となった。その後回復して自宅へ退院したものの、退院1か月後の受診時には次の状態になっている。 ・かろうじて自力歩行できる程度で、日常生活動作が大きく低下している。全身状態の指標であるECOGパフォーマンスステータス（PS）では3程度（身の回りのことはある程度できるが、日中の半分以上を臥床か座位で過ごす）と考えられる。 ・3か月で10kgの体重減少（元の体重の2割近く）があり、癌悪液質が進行している。 ・縦隔リンパ節はさらに増大し、新たに肝臓と肺に多発転移が出現した。すなわち、局所治療後に遠隔転移を伴って進行した状態である。 ・患者本人と家族は積極的な治療を望んでいない。 ・現時点で疼痛はない。

設問の考え方

進行・再発肺癌の治療を選ぶ際は、病状（転移の広がり）に加え、全身状態（PS）、臓器機能、そして何より患者本人の意思を重視する。本例はPS不良で悪液質が進行しており、抗癌薬の効果より副作用による害が上回る可能性が高い。さらに本人・家族が積極的治療を望んでいないため、抗腫瘍治療を勧める理由はない。 この時点で医師が行うべきことは、症状や生活上の困難を和らげる緩和ケアを中心に据えることを説明し、残された時間をどこでどう過ごしたいか（自宅での療養を望むかなど）という患者の意向を確認して、今後の療養の場や支援体制を一緒に考えていくことである。これはアドバンス・ケア・プランニング（ACP：将来の医療・ケアについて患者・家族・医療者があらかじめ繰り返し話し合う過程）の実践でもある。

ECOGパフォーマンスステータス（PS）

・PS 0：まったく問題なく活動でき、発病前と同じ日常生活が制限なく行える。 ・PS 1：肉体的に激しい活動は制限されるが、歩行可能で軽作業や座っての作業は行える。 ・PS 2：歩行可能で身の回りのことはすべて可能だが、作業はできない。日中の50％以上はベッド外で過ごす。 ・PS 3：限られた身の回りのことしかできない。日中の50％以上をベッドか椅子で過ごす。 ・PS 4：まったく動けず、身の回りのこともできない。終日ベッドか椅子で過ごす。 進行肺癌の薬物療法は原則としてPS 0～2の患者が対象となる。ただし、EGFR遺伝子変異などのドライバー遺伝子異常があり分子標的薬が使える場合は、PS不良でも治療が検討されることがある。

癌悪液質

通常の栄養補給では完全には回復しない骨格筋量の持続的な減少を特徴とし、食欲不振、体重減少、全身倦怠感などを伴う多因子性の症候群である。国際的な基準では、6か月で5％を超える体重減少（BMI 20未満やサルコペニアがある場合は2％を超える減少）などで診断される。前悪液質→悪液質→不応性悪液質と進行し、不応性悪液質では抗腫瘍治療への反応が乏しく、予後はおおむね3か月未満とされる。

緩和ケアの考え方

緩和ケアは終末期に限らず、癌と診断された時点から抗腫瘍治療と並行して行うものである。積極的な抗腫瘍治療を行わない段階になれば、緩和ケアが治療の中心となる。療養の場としては外来、入院（一般病棟・緩和ケア病棟）、在宅があり、在宅療養では訪問診療・訪問看護・介護保険サービスを組み合わせる。

アドバンス・ケア・プランニング（ACP）

患者の価値観や希望に基づいて、将来の医療・ケアの方針や療養の場所、代理意思決定者などを、患者・家族・医療・ケアチームが繰り返し話し合って共有する過程である。病状が変化する節目ごとに意向を確認することが大切である。