再発確定、その次に見るべき場所―肺癌の「残された好発部位」を探せ

所見の整理

・78歳男性。喫煙指数（1日本数×年数）は20×50＝1,000と重喫煙者である。 ・3年前に原発性肺癌で右肺下葉切除術を受けたが、1年前から定期受診を自己中断している。術後の経過観察が途切れており、再発の発見が遅れやすい状況にある。 ・1か月前から嗄声、2週間前から飲水時のむせ（咳嗽）が出現している。嗄声と液体での誤嚥が同時にみられる場合は、声帯を動かす反回神経の麻痺（声帯麻痺）を第一に考える。声帯が閉じきらないため声がかすれ、嚥下時に声門を閉鎖できず水分が気管に入りやすくなる。鎮咳薬で改善しないのは、咳が気道の炎症ではなく誤嚥によるものだからである。 ・3日前からの血痰は、気道への腫瘍の浸潤や再発病変からの出血を疑わせる。 ・血液検査ではLD（乳酸脱水素酵素）が343U/Lと高値で、腫瘍量の増加を反映している可能性がある。アルブミン3.0g/dLと低く、栄養状態の低下もうかがえる。 ・胸部エックス線写真の右第1弓（上大静脈・上行大動脈がつくる右上縦隔の輪郭）の突出は、上縦隔の腫瘤、特に気管傍リンパ節の腫大を示唆する。

診断に至るプロセス

反回神経は迷走神経の枝で、左は大動脈弓、右は鎖骨下動脈の下をくぐって上行し、縦隔や気管の近くを走行する。そのため縦隔リンパ節が腫大すると圧迫・浸潤を受けやすい。肺癌術後の患者に嗄声が出現したら、まず縦隔リンパ節再発による反回神経麻痺を疑う。本例では胸部造影CTで縦隔リンパ節腫大が確認され、超音波気管支鏡ガイド下針生検（EBUS-TBNA：気管支内から超音波で観察しながらリンパ節を穿刺する方法）などの超音波内視鏡下穿刺生検で、肺腺癌の術後リンパ節再発と組織学的に確定している。

設問の考え方

再発と確定した後に必要なのは、再発の広がりを評価し、治療方針を決めることである。治療方針は大きく、(1)再発が胸腔内（縦隔リンパ節など）に限局しているか、遠隔転移を伴うか、(2)病変が単発か多発か、によって変わる。局所再発にとどまれば化学放射線療法など根治を目指した局所治療を含む治療が検討されるが、遠隔転移があれば全身薬物療法や緩和的治療が中心となる。 肺癌の遠隔転移の好発部位は脳、骨、肝臓、副腎、対側肺などである。本例ではすでに胸部造影CT（肺・縦隔）、腹部造影CT（肝臓・副腎）、骨シンチグラフィ（骨）で評価が済んでおり、未評価で残っている主要な転移好発部位は脳である。脳転移は無症状のことも多いため、神経症状がなくても画像での検索が必要であり、小さな転移の検出感度が最も高い頭部造影MRIを行う。

肺癌の転移好発部位と検索方法

・脳：頭部造影MRI（造影CTより感度が高い。MRIが施行できない場合は造影CT） ・骨：骨シンチグラフィ、またはFDG-PET/CT ・肝臓・副腎：腹部造影CT（必要に応じてMRIを追加） ・肺・胸膜・縦隔リンパ節：胸部造影CT FDG-PET/CTは全身の転移検索に有用だが、脳は正常でもブドウ糖の取り込みが多く転移が見分けにくいため、脳転移の評価には頭部MRIを別に行う。

肺癌による反回神経麻痺

反回神経は迷走神経から分かれ、左側は大動脈弓の下を、右側は右鎖骨下動脈の下をくぐって上行し、声帯を動かす内喉頭筋を支配する。左反回神経は胸腔内を長く走行するため、大動脈弓下（大動脈肺動脈窓）や左気管傍のリンパ節転移、左上葉の腫瘍などで障害されやすい。症状は嗄声（気息性嗄声）と、声門閉鎖不全による誤嚥（特に水分でむせる）である。肺癌による反回神経麻痺は縦隔への進展を意味し、病期の進行を示す所見となる。

縦隔リンパ節の組織診断

縦隔リンパ節の生検には、超音波気管支鏡ガイド下針生検（EBUS-TBNA）や超音波内視鏡下穿刺吸引法（EUS-FNA：食道側から穿刺する方法）が用いられる。縦隔鏡のような外科的手技に比べて低侵襲である。肺腺癌の再発では、得られた検体でEGFR遺伝子変異などのドライバー遺伝子やPD-L1発現を調べ、薬物療法の選択に役立てる。

術後再発の治療方針の考え方

・局所（胸腔内）再発で遠隔転移なし：化学放射線療法など、根治を目指した治療を検討する。 ・遠隔転移を伴う再発：ドライバー遺伝子、PD-L1発現、全身状態（PS）に応じて全身薬物療法を中心に行う。 このため、遠隔転移の有無を漏れなく評価することが治療選択の前提となる。