超音波には映るのにX線には映らない―「透ける石」が教える尿酸結石

所見の整理

・51歳男性。前日に短時間で軽快した左背部痛があり、当日、突然の強い左下腹部〜側腹部痛が出現した。 ・悪心・嘔吐、顔面蒼白、冷汗を伴う（強い疝痛に伴う自律神経反射の症状）。 ・腹部に反跳痛はなく、腹膜刺激徴候を欠く。一方、左の肋骨脊柱角〈CVA: costovertebral angle〉に叩打痛がある。 ・体温36.3℃で発熱はなく、尿沈渣の白血球も1〜4/1視野と増えていない（感染の合併を示唆しない）。 ・尿潜血3＋、赤血球15〜30/1視野で血尿がある。 ・血清尿酸8.6mg/dLと高尿酸血症（一般に7.0mg/dLを超えると高尿酸血症）。尿素窒素・クレアチニンは軽度高値。血清Caは9.2mg/dLで正常範囲。 ・超音波検査で左水腎症、左腎結石、左尿管結石を認めるが、腹部エックス線写真〈KUB: kidney-ureter-bladder〉では石灰化陰影がない。

診断のプロセス

突然発症の片側側腹部〜下腹部の疝痛、悪心・嘔吐、CVA叩打痛、血尿、水腎症という組み合わせは尿管結石に典型的であり、超音波で結石そのものも確認されているので診断は左尿管結石（および左腎結石）でよい。前日の軽い背部痛は、結石が腎盂から尿管へ移動し始めた際の症状と考えられる。腹膜刺激徴候がなく発熱もないことから、腹腔内疾患や閉塞性腎盂腎炎の合併は積極的には考えにくい。

設問への考え方

問われているのは結石成分である。鍵となるのは「超音波では結石が見えるのに、KUBでは写らない」という点で、これはエックス線透過性（X線陰性）結石であることを意味する。X線透過性結石の代表は尿酸結石で、ほかにシスチン結石、キサンチン結石などがある。本例では高尿酸血症があり、中年男性で頻度も高いことから、尿酸結石が最も考えやすい。なお、超音波は結石の成分によらず音響陰影を伴う高エコー像として描出でき、単純CTでは尿酸結石も含めほぼすべての結石が描出される。

結石成分とエックス線透過性

エックス線の透過しやすさ（透過性が高い→低い）はおおむね次の順である。 尿酸 ＞ シスチン ＞ リン酸マグネシウムアンモニウム ＞ シュウ酸カルシウム ＞ リン酸カルシウム 尿酸・シスチン・キサンチンなどはKUBで写りにくい（X線陰性または淡い）結石として扱われる。単純CTでは尿酸結石も明瞭に描出されるため、尿路結石の確定診断には単純CTが有用である。

尿路結石の成分頻度

上部尿路結石の大部分はカルシウム含有結石（シュウ酸カルシウム、リン酸カルシウム）であり、尿酸結石は数％程度、感染結石やシスチン結石はさらに少ない。

尿酸結石の特徴

・危険因子: 高尿酸血症・痛風、持続的な酸性尿（尿pH低値）、尿量減少（脱水）、メタボリックシンドローム、インスリン抵抗性、腫瘍崩壊など。 ・治療・予防: 尿酸は尿pHが上がると溶けやすくなるため、クエン酸製剤（クエン酸カリウム・クエン酸ナトリウム）で尿をアルカリ化（目標は尿pH 6.0〜7.0程度）すると溶解療法が期待できる。十分な飲水、プリン体・アルコールの摂取制限、必要に応じて尿酸生成抑制薬（アロプリノール、フェブキソスタットなど）を用いる。

尿管結石の臨床

典型症状は突然の側腹部〜背部の疝痛（下腹部・鼠径部・陰部へ放散）、悪心・嘔吐、血尿で、CVA叩打痛を伴う。疼痛には非ステロイド性抗炎症薬が第一選択である。径がおおむね10mm未満の尿管結石は自然排石が期待でき、排石促進にα1遮断薬が用いられることがある。発熱を伴う閉塞性腎盂腎炎は尿路の緊急ドレナージ（尿管ステント留置や腎瘻造設）を要する。