波のように繰り返す激痛と下りていく痛み―尿管結石で「予想される所見」を見抜く

所見の整理

・42歳男性、生来健康で半年前の健診も異常なし（基礎に腎疾患はないと考えられる）。 ・右側腹部の張る感じから始まり、短時間で激痛となった。 ・痛みは数分でいったん軽くなり、10分ほどで再び強くなる。以後も数分〜十数分の周期で痛みと悪心・嘔吐を繰り返している（疝痛発作）。 ・痛みでうずくまっている。 ・痛みの中心は徐々に下方へ移り、来院時は右下腹部にあるが、右側腹部から背部の違和感も続いている。 ・発熱はない。

診断のプロセス

管腔臓器（尿管、胆管、腸管など）が閉塞すると、その上流の内圧上昇と平滑筋の攣縮によって、強くなったり弱くなったりを周期的に繰り返す疝痛が生じる。本例の痛みは片側の側腹部から背部に始まり、時間とともに下腹部へと移動している。これは結石が腎盂から尿管に入り、尿管に沿って膀胱の方向へ下降していく経過をよく表しており、尿管結石に典型的である（痛みが下腹部・鼠径部・陰嚢へ放散することもある）。腎臓の被膜が引き伸ばされるため、側腹部から背部の鈍い痛み（肋骨脊柱角の叩打痛）も伴う。激痛に伴う悪心・嘔吐は、腎臓と消化管の内臓神経が共通の経路をもつための反射で、尿管結石でよくみられる。好発年齢は30〜50歳代で男性に多い点も合致する。 鑑別としては、右下腹部痛から急性虫垂炎が挙がるが、虫垂炎の痛みは心窩部や臍周囲から右下腹部へと移動し持続性であるのが一般的で、間欠的な激痛を繰り返し、側腹部・背部から始まる本例とは異なる。胆石発作は右季肋部痛が中心で、腸閉塞では腹部膨満や排便・排ガスの停止が、急性膵炎では心窩部から背部への持続痛がみられる。発熱がないことから、閉塞に感染を合併した腎盂腎炎も現時点では考えにくい。以上から右尿管結石が最も考えられる。

設問の考え方

右尿管結石で「予想される所見」を選ぶ。結石が尿管の粘膜を傷つけるため血尿が生じ、尿潜血が陽性となるのが代表的な所見である。一方、糸球体疾患に特徴的な所見（赤血球円柱、高度蛋白尿）や、両側の尿路閉塞・腎機能の高度な低下を前提とする所見は、健康な人に起こった片側の尿管結石では生じない。

尿管結石の概要

・成分：約8割がカルシウム結石（シュウ酸カルシウム、リン酸カルシウム）で、ほかに尿酸結石、感染に伴うリン酸マグネシウムアンモニウム結石、シスチン結石などがある。 ・生理的狭窄部：腎盂尿管移行部、総腸骨動脈との交差部、尿管膀胱移行部の3か所で結石が引っかかりやすい。 ・症状：間欠的な側腹部〜背部の疝痛、下腹部・鼠径部・陰嚢（女性では大陰唇）への放散痛、悪心・嘔吐、血尿。尿管膀胱移行部まで下りると頻尿・残尿感などの膀胱刺激症状が出る。

検査

・尿検査：潜血陽性（非糸球体型の赤血球）。 ・超音波検査：患側の水腎症、結石の音響陰影。被曝がなく、妊婦や小児でも行える。 ・腹部単純X線（KUB）：カルシウム結石は写るが、尿酸結石はX線透過性で写らない。 ・腹部単純CT：ほぼすべての結石を描出でき、診断精度が最も高い。

治療

・疼痛管理：NSAIDs（坐剤など）が第一選択。効果不十分ならペンタゾシンなどのオピオイドを用いる。 ・自然排石：長径10mm未満、特に5mm以下の結石は自然に排出されることが多く、飲水指導やα1遮断薬による排石促進療法が行われる。 ・積極的治療：自然排石が見込めない大きな結石や長引く閉塞には、体外衝撃波結石破砕術（ESWL）や経尿道的尿管砕石術（TUL）を行う。 ・緊急対応：閉塞に感染（発熱）を合併した閉塞性腎盂腎炎は敗血症に進行しやすく、尿管ステント留置や腎瘻造設による速やかなドレナージが必要である。

血尿の鑑別

・糸球体性：変形赤血球、赤血球円柱、蛋白尿を伴う（糸球体腎炎など）。 ・非糸球体性：均一な赤血球で円柱を伴わない（尿路結石、尿路上皮癌、腎細胞癌、膀胱炎など）。中高年の無症候性肉眼的血尿では尿路上皮癌を必ず考える。