血尿の先に見えたイソギンチャク―膀胱癌はまず「切って、調べる」
第118回医師国家試験 C問題 第36問
国試問題にチャレンジ
69歳の男性。肉眼的血尿を主訴に来院した。1か月前から血尿が出現した。意識は清明。身長176cm，体重86kg。体温36.5℃。脈拍68/分，整。血圧118/72mmHg。腹部は平坦で，腫瘤を触知しない。尿所見：蛋白（－），糖（－），ケトン体（－），潜血3＋，沈渣に赤血球を多数認めた。来院時の膀胱鏡像（A）と骨盤部造影CT（B）を示す。胸腹部CTと骨シンチグラフィで異常を認めない。 まず行うべき治療で適切なのはどれか。
- a.殺細胞性抗癌薬
- b.腎尿管全摘除術
- c.BCG膀胱内注入療法
- d.経尿道的膀胱腫瘍切除術
- e.免疫チェックポイント阻害薬
対話形式の解説
ドクター
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高齢者の無症候性肉眼的血尿では膀胱癌を疑い、膀胱鏡で腫瘍を確認します。膀胱腫瘍を見つけたら、まず経尿道的膀胱腫瘍切除術（TURBT）を行い、組織型・異型度・深達度を病理で確定することが原則で、筋層非浸潤性ならTURBT自体が治療を兼ねます。その結果に応じて、筋層非浸潤性ではリスクに応じた抗癌薬やBCGの膀胱内注入、筋層浸潤性では術前化学療法と膀胱全摘除術、転移性では化学療法や免疫チェックポイント阻害薬へと進みます。腎尿管全摘除術は腎盂・尿管癌の術式であり、膀胱癌とは区別が必要です。「まず切って調べてから方針を決める」という順序は、膀胱癌診療の土台であり、再発の多さを踏まえた長期フォローの重要性とあわせて押さえておきたい知識です。
解答・解説
正解はdです
所見の整理
・69歳男性。1か月前からの肉眼的血尿が主訴で、疼痛・発熱などほかの症状はない（無症候性肉眼的血尿）。 ・尿潜血3＋、沈渣で赤血球多数と血尿が確認される。蛋白は陰性で、糸球体性血尿を示唆する所見はない。 ・膀胱鏡像（A）: 細い茎の先に房状の突起が密集した、イソギンチャク様・カリフラワー様の乳頭状腫瘍を認める。表面は整っていて、広基性・結節状の浸潤を思わせる形態ではない。 ・骨盤部造影CT（B）: 膀胱の右後壁（尿管口付近）に、内腔へ突出する小さな造影される腫瘤を認める。膀胱壁を越えて周囲脂肪織へ進展する像や、骨盤内リンパ節腫大は目立たない。 ・胸腹部CTと骨シンチグラフィで異常がなく、遠隔転移を認めない。
診断のプロセス
中高年（特に喫煙歴のある男性）の無症候性肉眼的血尿は、まず尿路上皮癌（とりわけ膀胱癌）を疑う代表的なきっかけである。本例は膀胱鏡で乳頭状の腫瘍が確認され、膀胱癌と診断できる。乳頭状・有茎性の形態、CTでの壁外進展の欠如から、筋層非浸潤性膀胱癌〈NMIBC: non-muscle invasive bladder cancer〉である可能性が高い。ただし、腫瘍がどの深さまで浸潤しているか（T分類）と組織学的悪性度は、画像や内視鏡の見た目だけでは確定できない。
設問への考え方
膀胱腫瘍を見つけたら、治療方針にかかわらず最初に行うのは経尿道的膀胱腫瘍切除術〈TURBT: transurethral resection of bladder tumor〉である。TURBTは腫瘍を切除して病理組織診断（組織型、異型度、深達度、筋層の有無、上皮内癌の併存）を得るための「診断」であり、同時に筋層非浸潤性であれば腫瘍を取り除く「治療」でもある。その結果を踏まえて、膀胱内注入療法による再発予防を追加するのか、膀胱全摘除術や全身化学療法へ進むのかを決める。
選択肢考察
- ×a. 殺細胞性抗癌薬
シスプラチン、ゲムシタビンなどの殺細胞性抗癌薬による全身化学療法は、筋層浸潤性膀胱癌に対する膀胱全摘除術前の補助療法（術前化学療法）や、切除不能・転移性尿路上皮癌に用いられる。本例は遠隔転移がなく、まだ深達度も確定していない段階であり、病理診断を得る前に最初に行う治療ではない。
- ×b. 腎尿管全摘除術
腎尿管全摘除術（腎臓・尿管全長・膀胱壁の一部〈膀胱カフ〉を一塊に摘除する手術）は、腎盂癌・尿管癌といった上部尿路上皮癌に対する標準術式である。本例の腫瘍は膀胱内にあり、上部尿路に病変は示されていないので適応とならない。膀胱癌の根治手術としては膀胱全摘除術（尿路変向を伴う）が該当するが、これも深達度が判明してから検討するものである。
- ×c. BCG膀胱内注入療法
BCG（弱毒化ウシ型結核菌）膀胱内注入療法は、局所の免疫反応を誘導して抗腫瘍効果を得る治療で、膀胱上皮内癌〈CIS: carcinoma in situ〉の治療や、TURBT後の中〜高リスク筋層非浸潤性膀胱癌の再発・進展予防に用いられる。いずれもTURBTで病理診断と腫瘍切除を済ませた後に行うもので、乳頭状腫瘍が残存している状態で最初に行う治療ではない。
- ○d. 経尿道的膀胱腫瘍切除術
膀胱腫瘍に対してまず行う標準的な手技である。腫瘍を筋層を含めて切除することで、組織型・異型度・深達度（筋層浸潤の有無）を病理学的に確定でき、病期診断と以後の治療方針決定の基礎となる。本例のように乳頭状で筋層非浸潤性が疑われる腫瘍では、TURBTそのものが根治的な治療を兼ねる。近年は5-アミノレブリン酸を術前に内服させ、腫瘍に集積する蛍光物質を青色光で観察する光線力学診断を併用し、平坦な病変や小病変の見落とし、術後再発を減らす工夫も行われている。
- ×e. 免疫チェックポイント阻害薬
PD-1/PD-L1を標的とする免疫チェックポイント阻害薬（ペムブロリズマブ、アベルマブ、ニボルマブなど）は、切除不能・転移性尿路上皮癌に対する薬物療法（初回化学療法後の維持療法や二次治療など）や、筋層浸潤性尿路上皮癌の根治切除後で再発リスクの高い症例の術後補助療法として用いられる。転移のない段階で、病理診断も得ていない本例に最初に行う治療ではない。
膀胱癌の概要
・組織型の大部分は尿路上皮癌である。男性に多く、高齢者に好発する。 ・危険因子: 喫煙（最大の危険因子）、芳香族アミン（ベンジジン、β-ナフチルアミンなど）への職業曝露、シクロホスファミド使用、骨盤部放射線治療歴、ビルハルツ住血吸虫症（扁平上皮癌の原因）など。 ・症状: 無症候性肉眼的血尿が最も多い。上皮内癌では膀胱刺激症状（頻尿・排尿時痛）が前景に立つことがある。 ・検査: 尿細胞診、膀胱鏡（確定のための最重要検査）、超音波、CT・MRI（壁外進展、リンパ節・遠隔転移の評価）。尿路上皮癌は多発しやすいため、上部尿路の評価も行う。
治療方針の流れ
1. まずTURBTで病理診断と病期（深達度）を確定する。 2. 筋層非浸潤性膀胱癌（Ta、T1、CIS） ・リスク分類（腫瘍数、大きさ、異型度、T1か否か、CIS併存、再発歴など）に応じて治療を選ぶ。 ・低リスク: TURBT後に抗癌薬（マイトマイシンC、アントラサイクリン系など）の単回膀胱内注入を行い経過観察。 ・中〜高リスク: 抗癌薬またはBCGの膀胱内注入療法を追加する。T1高異型度などでは2nd TUR（再切除）を行い、残存腫瘍や過小評価を確認する。 ・CIS: BCG膀胱内注入療法が第一選択。 ・BCG抵抗性の高リスク例などでは膀胱全摘除術を検討する。 3. 筋層浸潤性膀胱癌（T2以上）、遠隔転移なし ・シスプラチンを含む術前化学療法の後に、膀胱全摘除術＋骨盤リンパ節郭清＋尿路変向（回腸導管、自排尿型代用膀胱など）が標準である。 ・膀胱温存を希望する場合などには、TURBT＋化学放射線療法による集学的治療が選択肢となる。 4. 転移性・切除不能 ・プラチナ製剤を中心とした全身化学療法、免疫チェックポイント阻害薬、抗体薬物複合体（エンホルツマブ ベドチン）などの薬物療法を行う。
経過観察
筋層非浸潤性膀胱癌は膀胱内再発が非常に多いため、TURBT後も定期的な膀胱鏡・尿細胞診によるフォローアップが必要である。
POINT
・高齢者の無症候性肉眼的血尿 → 膀胱癌を疑い膀胱鏡で確認する。 ・膀胱腫瘍に対してまず行うのはTURBT（診断と治療を兼ねる）。深達度を確定してから次の治療を決める。 ・BCG膀胱内注入はCISやTURBT後の再発予防、全身化学療法・免疫チェックポイント阻害薬は浸潤癌の補助療法や進行癌に用いる。 ・腎尿管全摘除術は腎盂・尿管癌（上部尿路上皮癌）の術式であり、膀胱癌の術式ではない。