臍から見上げる上腹部―腹腔鏡の視野に「入るもの・入らないもの」

腹腔鏡画像から上腹部臓器を同定する問題である。腹腔鏡は通常、臍部から挿入したカメラで腹腔内を観察するため、上腹部を見る場合は足側から頭側を見上げる視野になる。仰臥位の患者を足側から見上げるので、画面の左側が患者の右側、画面の右側が患者の左側に対応する。この向きを前提に画像を読む。

画像の読み取り

・画面中央を上から下へ白く光沢のある索状・膜状の構造が走っている。これが肝鎌状間膜で、その下縁（自由縁）にあたる索状部分が肝円索（臍静脈の遺残）である。肝円索は前腹壁の臍に向かって走るため、腹腔鏡では画面の手前に向かって垂れ下がるように見える。 ・肝鎌状間膜をはさんで、画面左側に大きく広がる赤褐色で表面平滑な実質臓器が肝右葉側、画面右側に見える同様の臓器が肝左葉（外側区域）である。つまり肝臓が肝鎌状間膜・肝円索によって左右に分けられて見えている。 ・画面下方手前には、表面に細い血管が網目状に走る淡いピンク色の管腔臓器があり、肝左葉の下縁に接している。これが胃（前壁）である。 ・画面上方の奥、肝臓の上縁を覆う暗い部分が横隔膜の下面である。 脾臓は左上腹部の最も背側、胃底部の外側後方で横隔膜に接して位置する。正常大の脾臓は肋骨弓の内側深くに収まっており、臍から上腹部正中付近を見上げたこの視野では、胃や肝左葉の陰になって見えない。したがって、画像内に認められない臓器は脾臓である。

上腹部臓器の位置関係

・肝臓：右上腹部を中心に、正中を越えて左上腹部まで広がる。上面は横隔膜に接し、肝鎌状間膜で前腹壁・横隔膜とつながる。 ・胃：肝左葉の下方・背側にあり、前壁の一部は肝左葉の下縁から腹腔内に露出している。胃底部は左横隔膜下に位置する。 ・脾臓：左上腹部の最も背側で、第9〜11肋骨の高さに位置し、胃の外側後方、左腎の前外側にある。胃脾間膜・脾腎間膜で周囲とつながる。 ・胆嚢：肝右葉の下面にある胆嚢窩に位置する。

肝臓を支える靱帯

・肝鎌状間膜：肝臓の前上面から前腹壁・横隔膜に至る腹膜のひだ。 ・肝円索：臍静脈の遺残。肝鎌状間膜の下縁を走り、臍に至る。門脈圧亢進症では臍傍静脈が拡張し、メズサの頭の原因となる。 ・静脈管索：胎生期の静脈管（Arantius管）の遺残。 ・冠状間膜・三角間膜：肝臓の上面を横隔膜につなぐ。

腹腔鏡画像の見方

臍部から挿入したカメラで上腹部を見上げると、画面左が患者の右、画面右が患者の左となる。腹腔鏡下胆嚢摘出術などでは、まずこの視野で肝臓・肝円索・胃・横隔膜を確認し、そこから肝右葉下面と胆嚢へ視野を移していく。