まず水を入れろ―高カルシウム血症クリーゼの初期治療は生理食塩液から
第118回医師国家試験 B問題 第50問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，49，50の問いに答えよ。 78歳の女性。食欲不振のため救急車で搬入された。 現病歴：約1週間前から食事摂取が減少し一日中ベッドに横になっていることが多くなった。昨日から食事摂取が困難となったため，夫が救急車を要請した。 既往歴：約25年前に高血圧症，約2年前にAlzheimer型認知症および骨粗鬆症と診断された。3か月前に左大腿骨転子下骨折に対して手術が行われた。アンジオテンシン受容体拮抗薬〈ARB〉，カルシウム拮抗薬，活性型ビタミンD製剤およびコリンエステラーゼ阻害薬を服用している。 生活歴：夫と2人暮らし。喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。 家族歴：父が脳梗塞，母が脳出血。 現症：意識レベルはJCSⅡ-10。身長151cm，体重46kg。体温36.4℃。心拍数100/分，整。血圧108/78mmHg。呼吸数16/分。SpO2 95％（room air）。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦，軟で，肝・脾を触知しない。四肢に異常を認めない。 検査所見：尿所見：蛋白（－），糖（－），潜血（－）。血液所見：赤血球320万，Hb 10.1g/dL，Ht 30％，白血球7,200，血小板23万。血液生化学所見：総蛋白7.1g/dL，アルブミン3.6g/dL，総ビリルビン0.6mg/dL，AST 23U/L，ALT 12U/L，LD 184U/L（基準値124～222），尿素窒素41mg/dL，クレアチニン1.0mg/dL，血糖110mg/dL，Na 146mEq/L，K 3.8mEq/L，Cl 103 mEq/L，Ca 13.6mg/dL。CRP 0.2mg/dL。 頭部単純CTで異常を認めなかった。
初期治療に用いるべきものはどれか。
- a.生理食塩液
- b.点滴用蒸留水
- c.50％ブドウ糖液
- d.炭酸水素ナトリウム液
- e.グルコン酸カルシウム液
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
高カルシウム血症の患者は、尿濃縮障害による多尿と摂食・飲水不足で脱水に陥っていることが多く、脱水が腎からのCa排泄を減らしてさらにCaを上げる悪循環を形成します。そのため初期治療の基本は、等張の生理食塩液を十分に輸液して循環血液量と糸球体濾過量を回復させ、Naとともに尿中へのCa排泄を促すことで、高齢者では心不全に注意して投与速度を調整します。あわせて活性型ビタミンD製剤などの原因薬を中止し、重症例では即効性のカルシトニンと持続性のビスホスホネートを併用し、ビタミンD過剰には糖質コルチコイド、治療抵抗例には透析を考慮します。蒸留水は溶血、50％ブドウ糖液は浸透圧利尿による脱水悪化のおそれがあり、炭酸水素ナトリウムはCaを体外へ出さず、グルコン酸カルシウムは禁忌です。ループ利尿薬は体液量回復後に限るなど、病態に沿って治療の順番を理解することが、電解質救急の実践力につながります。
解答・解説
正解はaです
病態の整理
本例は活性型ビタミンD製剤を内服している78歳女性で、食欲不振と意識障害（JCSⅡ-10）があり、Ca 13.6mg/dL（アルブミン3.6g/dLで補正して14.0mg/dL）の重度高カルシウム血症を認める。感染所見はなく、頭部CTも正常であり、症状は高カルシウム血症によるものと考えられる。原因としては活性型ビタミンD製剤による薬剤性が最も疑われる。 さらに、BUN/Cr比の上昇（41/1.0）、軽度の高Na血症（146mEq/L）、頻脈（100/分）、高血圧症の既往がある割に低めの血圧（108/78mmHg）から、細胞外液が減った脱水状態にあると判断できる。高カルシウム血症による多尿（腎での尿濃縮障害）と、食事・飲水の不足が重なったためである。
初期治療の考え方
高カルシウム血症の患者は多くが脱水になっており、脱水で腎血流と糸球体濾過量が減ると尿中へのCa排泄が減り、Caがさらに上がる。そのため初期治療の柱は、等張の細胞外液である生理食塩液を十分に点滴して循環血液量を回復させ、腎からのCa排泄を促すことである。尿中へのNa排泄が増えると、近位尿細管とHenleループでのCa再吸収も減るので、Caの排泄はさらに進む。 あわせて原因薬（活性型ビタミンD製剤、Ca製剤、サイアザイド系利尿薬など）を中止する。重症例では、効き始めの早いカルシトニンと、骨吸収を抑えるビスホスホネート（ゾレドロン酸など）の点滴を併用する。ビタミンD過剰や肉芽腫性疾患による場合は、糖質コルチコイドも効果がある。以上の治療が効かないときや腎不全を伴うときは、Caを含まない透析液で血液透析を行う。 選択肢のうち、この病態に合う初期治療は生理食塩液の輸液である。
選択肢考察
- ○a. 生理食塩液
生理食塩液（0.9％NaCl）は細胞外液と浸透圧がほぼ等しく、血管内と細胞外の水分を効率よく補える。本例の脱水を補正して腎血流と糸球体濾過量を回復させ、尿中へのCa排泄を増やす。また尿細管に届くNaが増えると、Naの再吸収と連動して起こるCa再吸収が抑えられ、Caの排泄がさらに進む。これが高カルシウム血症の初期治療の基本である。ただし高齢者であり、心不全や肺水腫を起こさないよう、心機能、尿量、体重、呼吸状態をみながら投与速度を調整する。ループ利尿薬（フロセミド）は、かつてCa排泄を促すため併用が勧められていた。しかし脱水を悪化させるおそれがあるため、現在は輸液で体液量を十分回復させた後、体液過剰がある場合に限って使う。
- ×b. 点滴用蒸留水
点滴用蒸留水は電解質を含まない、浸透圧がほぼ0の液体であり、主に薬剤の溶解や希釈に使う。そのまま静脈内に入れると、赤血球の中へ水が急に入り込んで赤血球が壊れる（溶血）ため、単独で点滴してはならない。本例に必要なのは細胞外液を補うことであり、自由水の不足（軽度の高Na血症）を補うにしても5％ブドウ糖液などを用いるべきで、蒸留水をそのまま投与することはない。
- ×c. 50％ブドウ糖液
50％ブドウ糖液は浸透圧の非常に高い糖液で、低血糖の急速な補正に使う。高カリウム血症に対するグルコース・インスリン療法（GI療法。インスリンでKを細胞内へ移し、ブドウ糖で低血糖を防ぐ）でも使う。本例は血糖110mg/dLで低血糖ではなく、細胞外液を補う効果もないので、高カルシウム血症の治療にはならない。むしろ高血糖による浸透圧利尿で脱水を悪化させるおそれがある。
- ×d. 炭酸水素ナトリウム液
炭酸水素ナトリウム液（重炭酸ナトリウム、メイロン®）は、重度の代謝性アシドーシスの補正や高カリウム血症などに使う。本例でアシドーシスを示す所見はない。血液をアルカリ化すると、Caが蛋白と結合する割合が増えてイオン化Caは一時的に下がる。しかし総Caを体外へ出す作用はなく、高カルシウム血症の治療には用いない。アルカリ化はむしろミルク・アルカリ症候群のように腎でのCa再吸収を増やす方向に働く。
- ×e. グルコン酸カルシウム液
グルコン酸カルシウム液はCaを補う薬剤である。低カルシウム血症によるテタニーやけいれんの治療に使うほか、高カリウム血症で致死的な不整脈を防ぐ心筋の膜安定化にも使う（Kの値そのものは下げない）。すでに重度の高カルシウム血症がある本例に投与すれば、Caがさらに上がって意識障害や不整脈を悪化させるので、行ってはならない（禁忌）。
高カルシウム血症の治療の全体像
1. 原因の除去: 活性型ビタミンD製剤、Ca製剤、サイアザイド系利尿薬、リチウムなどを中止する。 2. 生理食塩液の輸液: 脱水を補正し、腎からのCa排泄を増やす。尿量が十分に得られることを目安にする。 3. カルシトニン: 骨吸収の抑制と腎でのCa排泄の増加により、数時間で効き始める。数日で効果が薄れる（タキフィラキシー）ので、つなぎの治療として使う。 4. ビスホスホネート（ゾレドロン酸、パミドロン酸）の点滴: 破骨細胞による骨吸収を強く抑える。効果が出るまで2〜4日かかるが長く続く。悪性腫瘍による高カルシウム血症の中心的な薬である。腎機能が低下しているときは用量に注意する。 5. デノスマブ（抗RANKL抗体）: ビスホスホネートが効かない例や腎機能が低い例で使われることがある。低カルシウム血症の副作用に注意する。 6. 糖質コルチコイド: ビタミンD中毒、サルコイドーシスなどの肉芽腫性疾患、一部の血液腫瘍で、1,25(OH)2Dの産生や腸管からのCa吸収を抑える。 7. 血液透析: 上記が効かない重症例や、腎不全・心不全で大量の輸液ができない例で行う。
ループ利尿薬の位置づけ
フロセミドはHenleループでCaの再吸収を抑え、Caの排泄を増やす。しかし体液量が不足している段階で使うと脱水が悪化し、かえってCaが上がる。そのため、十分に輸液したうえで体液が過剰になった場合に限って使う。
高カルシウム血症で注意すべき薬剤
サイアザイド系利尿薬は尿中へのCa排泄を減らすので、高カルシウム血症を悪化させる。ジギタリスは高カルシウム血症で毒性が強まる。本例が内服しているARBやカルシウム拮抗薬は、血清Caを直接上げる薬ではない（カルシウム拮抗薬は血管平滑筋などのCaチャネルを遮断する薬で、血清Ca値とは関係がない）。
POINT
・高カルシウム血症の初期治療は、生理食塩液の十分な輸液で脱水を補正し、Caの尿中排泄を促すことである。 ・原因薬（活性型ビタミンD製剤、サイアザイド系利尿薬、Ca製剤など）はすぐに中止する。 ・カルシトニンは効き始めが早く、ビスホスホネートは遅いが長く効く。ビタミンD過剰や肉芽腫性疾患には糖質コルチコイドが有効で、治療抵抗例では透析を行う。 ・ループ利尿薬は体液量を回復させた後に限って使う。 ・グルコン酸カルシウムは低カルシウム血症や高カリウム血症（心筋の膜安定化）に使う薬で、高カルシウム血症では禁忌。 ・蒸留水を単独で点滴すると溶血を起こす。