「次の一段」を登るリハビリ―座れるようになったら、立つ練習へ

所見の整理

・82歳男性。転倒による頭部外傷で脳挫傷を生じ、急性期治療を終えて回復期リハビリテーション病棟に入院している。発症後30日目であり、急性期を脱した亜急性期〜回復期にあたる。 ・意識レベルはJCS（Japan Coma Scale）Ⅰ-2（刺激しなくても覚醒しているが、見当識障害がある）と軽度の意識障害が残るが、血圧120/78mmHgとバイタルサインは安定している。 ・徒手筋力テスト（MMT：0＝筋収縮なし、1＝収縮はあるが関節は動かない、2＝重力を除けば動く、3＝重力に抗して動く、4＝ある程度の抵抗に抗する、5＝正常）で、右上肢は肘屈曲1・手指屈曲1・手指伸展0、右下肢は股関節屈曲1・膝伸展2・足関節背屈0と、右上下肢は0〜2の重度麻痺である。右上下肢には中等度の感覚障害も伴う。左上下肢はMMT4で、高齢や臥床による筋力低下はあるが実用的な筋力は保たれている。 ・利き手は右であり、麻痺側が利き手側にあたる。 ・動作能力：端座位はほぼ自立、立ち上がりと立位保持には中等度の介助を要する。

病態の解釈

右上下肢の運動麻痺と感覚障害がそろっていることから、左大脳半球の脳挫傷による右片麻痺と考えられる。頭部外傷後の運動障害は脳卒中後の片麻痺と同じ枠組みでリハビリテーションを組み立てればよい。高齢者の脳挫傷では回復に時間がかかるが、数か月かけて緩やかな改善が期待できる。

設問への考え方

リハビリテーションの動作訓練は、寝返り・起き上がり → 座位保持 → 立ち上がり → 立位保持 → 歩行 → 応用歩行（階段昇降など）という順に、難易度の低い動作から段階的に進めるのが原則である。訓練の対象として最も効果的なのは、「すでに自立している動作」でも「まだ到底できない動作」でもなく、「介助があれば行える、現在まさに獲得途上の動作」である。本例では端座位はほぼ自立しているので、次の段階である立ち上がり・立位保持（現在中等度介助）が訓練の中心となる。麻痺側下肢の支持性を補うために長下肢装具などを用いながら立位をとらせ、麻痺肢への荷重・随意運動を促すことで、立位バランスの改善と介助量の軽減を目指す。

脳損傷後リハビリテーションの進め方

・脳挫傷など外傷性脳損傷後のリハビリテーションは、脳卒中後のリハビリテーションに準じて考える。 ・廃用症候群（筋萎縮、関節拘縮、起立性低血圧、深部静脈血栓症、誤嚥性肺炎など）を防ぐため、できるだけ早期に離床（座位姿勢への移行）を進めることが重要である。 ・脳卒中で一般に用いられる離床開始の目安は、①意識障害がJCS 1桁以内、②運動麻痺など神経症候の増悪がないこと、③バイタルサインが安定していること、である。外傷性脳損傷では意識障害が長引くことがあるため、受傷後しばらくして神経症候の増悪がなく全身状態が安定していれば、意識障害が残っていても離床を始めることが多い。

基本動作訓練の順序

寝返り → 起き上がり → 座位保持 → 立ち上がり → 立位保持 → 歩行（平行棒内 → 杖・装具歩行）→ 階段昇降などの応用動作。 現在の到達段階を評価し、その一つ上の「介助があればできる」動作を訓練するのが基本である。

装具の活用

重度の下肢麻痺では膝折れを防ぐために長下肢装具を用いて早期から立位・歩行訓練を行い、膝の支持性が得られてきたら短下肢装具に移行する。足関節背屈が弱い（下垂足）場合は短下肢装具で尖足（つま先が下がった状態）を防ぐ。

上肢機能と利き手交換

手指の分離運動が可能になれば、書字や箸操作などの巧緻動作訓練に進む。利き手の重度麻痺が残る場合は、非麻痺側による利き手交換の訓練を行う。