1日おきの40℃―帰国後の発熱で「まず疑う」マラリアの基本

所見の整理

・33歳女性。アフリカに2年間滞在し、帰国後2週間の時点で受診している。帰国1週間後から悪寒戦慄（ぞくぞくする寒気と体の震え）を伴う高熱、頭痛、悪心が出現した。 ・40℃の発熱が1日おき（約48時間ごと）に繰り返されている。発熱と解熱を周期的に繰り返す熱型は、マラリアの熱発作を強く疑わせる。 ・体温39.3℃、脈拍108/分、血圧80/48mmHgと低血圧があり、意識は清明である。 ・末梢血May-Giemsa染色標本では、多数の正常赤血球の中に、内部に小さな指輪状（リング状）の構造をもつ赤血球が1個みられる。これはマラリア原虫が赤血球内で発育する初期の形である輪状体（ring form）である。

診断への道筋

熱帯・亜熱帯から帰国した後の発熱では、まずマラリアを除外することが原則である。マラリアは見逃すと短期間で重症化・死亡しうるためである。鑑別疾患にはデング熱、チクングニア熱、腸チフス、レプトスピラ症、リケッチア症、急性HIV感染症などがあり、潜伏期間や流行地、症状から考える。本例は流行地からの帰国、周期的な高熱、末梢血塗抹での赤血球内の輪状体からマラリアと診断できる。 原虫の種類について：48時間周期の発熱は三日熱マラリアや卵形マラリアの典型像であり、熱帯熱マラリアでは周期が不規則なことが多い。ただし、輪状体1個だけで種を確定することはできない。アフリカは熱帯熱マラリアが最も多い地域で、重症化しやすいため、実際には熱帯熱マラリアを念頭に置き、原虫の形態と原虫寄生率（感染赤血球の割合）を評価する。本例の低血圧は重症マラリアの徴候（ショック）の可能性もあり、意識障害、低血糖、腎障害、高度貧血などの有無を速やかに確認する必要がある。

設問の考え方

設問はマラリアという疾患の一般的な特徴を問う。感染経路（ハマダラカによる媒介）、三大主徴（周期的発熱・貧血・脾腫）、潜伏期間、ワクチン、治療薬についての知識で判断する。

マラリアの病原体と特徴

ヒトに感染する主なマラリア原虫は以下のとおりである。 ・熱帯熱マラリア原虫（P. falciparum）：サハラ以南アフリカに最も多い。発熱周期は不規則なことが多い。年齢を問わず赤血球に感染し、高い寄生率になりやすい。感染赤血球が脳などの細い血管に付着して微小循環障害を起こすため、脳マラリア、急性腎障害、肺水腫、重度の貧血、低血糖、播種性血管内凝固（DIC）などで死亡しうる。休眠型はつくらない。 ・三日熱マラリア原虫（P. vivax）：48時間周期の発熱。肝内に休眠型（ヒプノゾイト）をつくり再発する。網状赤血球に好んで感染する。 ・卵形マラリア原虫（P. ovale）：48時間周期の発熱。休眠型をつくり再発する。西アフリカに多い。 ・四日熱マラリア原虫（P. malariae）：72時間周期の発熱。長期間の低い原虫血症が続き、ネフローゼ症候群の原因となることがある。 ・サルマラリア原虫（P. knowlesi）：東南アジアでみられ、24時間周期で発熱し、重症化しうる。

生活環と症状の関係

ハマダラカが注入したスポロゾイトは肝細胞で増殖し、メロゾイトとして血中へ放出される。メロゾイトは赤血球に侵入し、輪状体→栄養体→分裂体と発育し、赤血球を壊して新たなメロゾイトを放出する。この赤血球破壊が同期して起こるたびに、悪寒戦慄→高熱→発汗・解熱という熱発作が生じる。

診断

・末梢血のGiemsa染色標本の観察が基本である。厚層塗抹は原虫を見つけやすく、薄層塗抹は種の同定と原虫寄生率の算定に適する。原虫が少ない時期は陰性になりうるため、疑いが続けば時間をおいて繰り返し検査する。 ・抗原迅速診断キットやPCR法も補助的に用いられる。

重症マラリア

意識障害、けいれん、虚脱、ショック、代謝性アシドーシス、低血糖、高度貧血、腎機能障害、黄疸、肺水腫、出血傾向、高い原虫寄生率などのいずれかを認める場合をいう。主に熱帯熱マラリアで起こり、免疫をもたない日本人旅行者は重症化しやすい。妊婦と小児は特にリスクが高い。

制度

マラリアは感染症法の4類感染症であり、診断した医師は直ちに保健所へ届け出る。