飲酒後の嘔吐、そして突然の胸痛―縦隔の空気が告げる食道破裂
第118回医師国家試験 A問題 第49問
国試問題にチャレンジ
64歳の男性。胸痛と呼吸困難を主訴に救急車で搬入された。前夜に飲酒し早朝の清掃作業中に悪心と嘔吐があった。その後，胸痛と呼吸困難が突然出現したため同僚が救急車を要請した。胸痛は深呼吸で増強する。36歳時に胃潰瘍。意識は清明。顔貌は苦悶様。身長170cm，体重62kg。体温36.0℃。心拍数98/分，整。血圧152/104mmHg。呼吸数24/分。SpO2 98％（リザーバー付マスク10L/分酸素投与下）。皮膚は湿潤し冷汗あり。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。口腔内は乾燥し吐物付着あり。心音に異常を認めない。左呼吸音が減弱している。腹部に異常を認めない。血液所見：赤血球460万，Hb 17.6g/dL，Ht 52％，白血球19,000，血小板36万。血液生化学所見：総蛋白6.7g/dL，総ビリルビン0.5mg/dL，AST 19U/L，ALT 13U/L，尿素窒素13mg/dL，クレアチニン0.6mg/dL，血糖98mg/dL。CRP 1.1mg/dL。心電図に異常を認めない。仰臥位の胸部エックス線写真（A）と胸部単純CT（B）を示す。 最も考えられる診断はどれか。
- a.胃食道逆流症
- b.大動脈瘤破裂
- c.食道アカラシア
- d.Boerhaave症候群
- e.Mallory-Weiss症候群
対話形式の解説
ドクター
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飲酒後の激しい嘔吐の直後に突然の胸痛と呼吸困難が出現し、画像で縦隔気腫・左側優位の気胸・胸水を認めた場合は、Boerhaave症候群（特発性食道破裂）を第一に考えます。嘔吐による急激な食道内圧上昇で下部食道左側壁が全層性に裂けることが原因で、確定診断は水溶性造影剤による食道造影で漏出を確認し、内視鏡は送気による悪化に注意が必要です。同じく嘔吐を契機とするMallory-Weiss症候群は粘膜〜粘膜下層の裂創で吐血が主症状となり、縦隔気腫は生じない点で区別できます。突然の胸痛では急性冠症候群・大動脈解離・肺塞栓・緊張性気胸と並んで食道破裂を必ず鑑別に挙げ、早期に外科的治療へつなげることが救命の鍵となります。
解答・解説
正解はdです
所見の整理
・64歳の男性。前夜の飲酒後、早朝に悪心・嘔吐があり、その直後から胸痛と呼吸困難が突然出現した（嘔吐→突然の胸痛という時間経過が最重要の手がかり）。 ・胸痛は深呼吸で増強する（胸膜性の痛み＝胸膜への刺激を示唆）。 ・苦悶様顔貌、冷汗、頻脈（98/分）、血圧上昇（152/104mmHg）、頻呼吸（24/分）。リザーバー付マスク10L/分という高流量酸素投与下でSpO2 98%であり、酸素なしでは低酸素血症がある可能性が高い。ショックには至っていない。 ・口腔内に吐物付着。左呼吸音の減弱あり。腹部所見なし。 ・血液検査：Hb 17.6g/dL、Ht 52%と高値で、嘔吐・経口摂取不良による脱水（血液濃縮）が考えられる（Ht/RBCから計算されるMCVは約113fLと大球性で、飲酒習慣を示唆する所見とも矛盾しない）。白血球19,000/μLと著増しているが、CRPは1.1mg/dLと軽度上昇にとどまり、発症からまだ時間が経っていない急性の病態を示唆する。 ・心電図は正常。 ・胸部エックス線（仰臥位）：左肺野全体の透過性が低下している。仰臥位では胸水が背側に広く分布するため、患側全体がすりガラス状に白っぽく見える。また縦隔は右方（健側）へ偏位しており、左胸腔内の空気と胸水による容積増加で縦隔が押されていることを示す。 ・胸部単純CT：左胸腔の腹側に気胸、背側に胸水が貯留し、左肺の容積が減少している。食道周囲（縦隔）に少量の空気（縦隔気腫）を疑う透亮像がある。
鑑別のプロセス
突然発症の胸痛では、見逃すと致死的になる疾患として急性冠症候群、急性大動脈解離（および大動脈瘤破裂）、肺血栓塞栓症、緊張性気胸、食道破裂を必ず念頭に置く。 ・心電図正常であり急性心筋梗塞は考えにくい。 ・CTで大動脈に異常がなく、血圧はむしろ上昇しショックでもないため、大動脈解離・大動脈瘤破裂は否定的である。 ・画像で左気胸と胸水があり縦隔も右方へ偏位しているが、緊張性気胸の病態（胸腔内圧上昇による静脈還流障害で循環不全が急速に進行する状態）とは一致しない。本例はショックや血圧低下がなく血圧はむしろ上昇しており、左呼吸音も完全消失ではなく減弱にとどまり、打診での鼓音（過共鳴音）の記載もない。また気胸単独ではなく胸水・縦隔気腫を伴う点からも、原因として食道からの漏出を考えるべきである。 ・ここで重要なのは「飲酒後の激しい嘔吐」の直後に発症し、画像で縦隔気腫・左気胸・左胸水がみられることである。嘔吐による急激な食道内圧上昇で食道壁が全層性に破れ、空気や消化液が縦隔・左胸腔に漏れ出した病態、すなわち特発性食道破裂（Boerhaave症候群）が最も考えられる。下部食道の左側壁は破裂の好発部位であり、左胸腔に気胸・胸水を生じやすいことも本例と合致する。
設問の考え方
「嘔吐後の突然の胸痛」＋「縦隔気腫・（左）気胸・胸水」の組み合わせをみたらBoerhaave症候群を想起する。同じく嘔吐を契機とするMallory-Weiss症候群は粘膜（〜粘膜下層）の裂創であり、吐血が主症状で縦隔・胸腔に空気は漏れない点で区別する。
選択肢考察
- ×a. 胃食道逆流症
胃食道逆流症（GERD）は胃内容物の逆流によって胸やけや呑酸を生じる慢性疾患であり、食道粘膜の障害はびらん・潰瘍レベルにとどまる。食道壁を貫いて縦隔気腫・気胸・胸水を起こすことはなく、嘔吐直後に突然発症した胸痛・呼吸困難という本例の経過にも合わない。
- ×b. 大動脈瘤破裂
胸部大動脈瘤破裂では突然の激しい胸背部痛とともに大量出血による血圧低下・ショックを来し、CTで大動脈の瘤や周囲の血腫、血性胸水がみられる。本例は血圧が上昇しておりショックではなく、CTで大動脈に瘤や異常を認めない。また胸腔内の空気（気胸）や縦隔気腫は大動脈瘤破裂では説明できない。
- ×c. 食道アカラシア
食道アカラシアは下部食道括約筋の弛緩不全と食道体部の蠕動障害による機能性疾患で、固形物・液体双方の嚥下困難、未消化物の逆流、胸痛などが緩徐に進行する。画像では拡張した食道や食道内の液面形成がみられるが、本例のような急性の気胸・胸水・縦隔気腫を来すものではない。
- ○d. Boerhaave症候群
Boerhaave症候群（特発性食道破裂）は、飲酒後などの激しい嘔吐で食道内圧が急激に上昇し、食道壁が全層性に裂ける疾患である。下部食道の左側壁に好発し、突然の胸痛・上腹部痛、呼吸困難を来す。縦隔気腫、皮下気腫、左側優位の気胸・胸水（膿胸）を生じ、放置すれば縦隔炎から敗血症に進行する致死的疾患である。飲酒後の嘔吐直後の発症、胸膜性胸痛、左呼吸音減弱、白血球増多、CTでの左気胸・胸水・縦隔気腫という本例の所見に最もよく合致する。
- ×e. Mallory-Weiss症候群
Mallory-Weiss症候群も飲酒後の嘔吐などで食道内圧が上昇して起こるが、食道胃接合部付近の粘膜〜粘膜下層までの縦走する裂創であり、壁全層の破綻はない。主症状は嘔吐後の吐血で、多くは自然止血し予後良好である。縦隔気腫・気胸・胸水は生じないため、本例には当てはまらない。
Boerhaave症候群（特発性食道破裂）
・機序：嘔吐時に輪状咽頭筋が弛緩しないまま腹圧・食道内圧が急激に上昇し、食道壁が全層性に破裂する。外傷や内視鏡操作など外因によらないため「特発性」と呼ばれる。 ・好発：中年男性、飲酒後の嘔吐。破裂部位は下部食道左側壁が多い（この部位は筋層が比較的薄く、周囲の支持組織が乏しいためとされる）。 ・症状：嘔吐後の突然の激しい胸痛・上腹部痛・背部痛、呼吸困難。古典的には「嘔吐・胸痛・皮下気腫」の三徴（Mackler三徴）が知られるが、すべてそろう例は多くない。 ・画像：胸部エックス線・CTで縦隔気腫、皮下気腫、気胸、胸水（多くは左側）。CTは食道周囲の空気や液体貯留の描出に優れる。 ・確定診断：水溶性造影剤（ガストログラフィンなど）による食道造影で、穿孔部からの造影剤の漏出を確認する。誤嚥時の肺障害を考慮した造影剤選択が必要である。胸水穿刺で食物残渣や高アミラーゼ（唾液由来）、低pHの胸水がみられることも診断の手がかりになる。 ・治療：絶飲食、広域抗菌薬、胸腔ドレナージに加え、多くは早期の外科的修復（穿孔部縫合閉鎖、ドレナージ）を行う。発症からの時間や全身状態、穿孔の大きさにより保存的治療やステント留置などの内視鏡的治療が選択されることもある。発症から治療開始までの時間が予後を大きく左右し、診断の遅れは縦隔炎・膿胸・敗血症による死亡につながる。
Mallory-Weiss症候群との比較
・共通点：嘔吐による食道内圧上昇が誘因で、飲酒後に多い。 ・Mallory-Weiss症候群：食道胃接合部付近の粘膜〜粘膜下層の裂創。主症状は吐血。内視鏡で診断し、多くは自然止血、必要に応じて内視鏡的止血。予後良好。 ・Boerhaave症候群：食道壁全層の破裂。主症状は胸痛・呼吸困難。縦隔気腫・気胸・胸水を伴う。内視鏡は送気で病変を悪化させうるため慎重に扱い、造影・CTで診断する。致死的で緊急治療を要する。
突然の胸痛で見逃してはならない疾患
急性冠症候群、急性大動脈解離、肺血栓塞栓症、緊張性気胸、食道破裂は、いずれも診断の遅れが致命的となる。発症様式、痛みの性状・放散、増悪因子、先行するエピソード（嘔吐、長期臥床など）を丁寧に聴取し、心電図・胸部エックス線・CTで速やかに評価する。
POINT
・飲酒後の嘔吐→突然の胸痛・呼吸困難→Boerhaave症候群（特発性食道破裂）を想起する。 ・画像所見は縦隔気腫・皮下気腫・左側優位の気胸と胸水。好発部位は下部食道左側壁。 ・確定診断は水溶性造影剤による食道造影（造影剤の漏出）。 ・Mallory-Weiss症候群は粘膜〜粘膜下層の裂創で吐血が主症状、縦隔気腫は生じない。 ・突然の胸痛では急性冠症候群・大動脈解離・肺塞栓・緊張性気胸・食道破裂を必ず鑑別する。