無臭のアンチョビペースト―渡航歴のない肝膿瘍で、何を聞くべきか

所見の整理

・53歳の男性。10日前から発熱が続く亜急性の経過である。海外渡航歴はない。 ・意識は清明で、血圧も保たれており、ショックはない。 ・腹部は平坦・軟で圧痛はないが、右季肋部に叩打痛がある。肝臓や胆道の病変を示唆する所見である。 ・白血球21,900、CRP 29mg/dLと強い炎症反応がある。AST・ALT・LD・γ-GT（γ-グルタミルトランスペプチダーゼ）が上昇しているが、総ビリルビンは1.2mg/dLとほぼ正常範囲である。 ・腹部造影CTで肝内に膿瘍を示す低吸収域を認める。 ・超音波ガイド下に穿刺すると、無臭でアンチョビペースト状（赤褐色〜チョコレート色のどろりとした液）の内容物が得られた。血液と穿刺液の培養で細菌は検出されなかった。

診断への道筋

発熱、右季肋部の叩打痛、肝胆道系酵素の上昇、CTでの肝内低吸収域から肝膿瘍を考える。肝膿瘍は大きく細菌性とアメーバ性に分けられる。細菌性肝膿瘍は、胆道感染から広がるもの（最多）、門脈を経由するもの、動脈を経由するものがあり、肺炎桿菌（Klebsiella pneumoniae）などの腸内細菌が多い。膿は悪臭を伴うことが多く、培養で菌が検出されやすい。一方、本例の穿刺液は無臭のアンチョビペースト状で、細菌培養が陰性である。これは、赤痢アメーバ（Entamoeba histolytica）による組織の融解壊死物質の特徴であり、アメーバ性肝膿瘍と診断できる。

設問の考え方

赤痢アメーバは、嚢子（シスト）を経口摂取することで感染する（糞口感染）。発展途上国では汚染された飲食物を介した感染が主であるが、本例には海外渡航歴がない。日本国内の感染者の多くは性的接触によるもので、肛門・口唇を介した接触（オーラル・アナルセックスなど）により糞便中の嚢子が口に入って感染する。特に男性同性間の性的接触（MSM：men who have sex with men）は代表的な感染経路であり、異性間の性的接触（性風俗産業の利用を含む）での感染も増えている。したがって、感染経路を確認するために重要な質問は性交渉歴、とくに同性間の性交渉の有無である。性感染症として感染した場合は、HIV・梅毒など他の性感染症の合併も評価する必要がある。

赤痢アメーバ症（アメーバ症）の概要

・病原体：原虫である赤痢アメーバ（Entamoeba histolytica）。生活環には、感染性をもつ嚢子（シスト）と、組織に侵入する栄養型（トロフォゾイト）がある。 ・感染経路：嚢子を経口摂取して感染する（糞口感染）。流行地では汚染された水・食物による感染、日本国内では性的接触（男性同性間、異性間の性風俗産業利用など）による感染が中心である。 ・感染症法：5類感染症（全数把握）で、診断した医師は7日以内に届け出る。

病型

・腸管アメーバ症（アメーバ性大腸炎）：イチゴゼリー状の粘血便、下痢、腹痛。大腸内視鏡で盲腸・上行結腸や直腸にたこいぼ状の潰瘍がみられる。無症状の嚢子保有者も多い。 ・腸管外アメーバ症：栄養型が門脈を経由して肝臓に達し、肝膿瘍を形成する。肝膿瘍は肝右葉に単発で大きな膿瘍をつくることが多い。腸炎の症状を伴わないことも多い。まれに横隔膜を越えて胸腔や心膜腔に穿破する。

アメーバ性肝膿瘍と細菌性肝膿瘍の比較

・アメーバ性：中年男性に多い。右葉に単発することが多い。膿は無臭のアンチョビペースト状で、細菌培養は陰性。膿の中心部は壊死物質であり、栄養型は膿瘍の辺縁（壁）に多いため、穿刺液の鏡検で虫体を確認できないことが多い。診断には血清抗赤痢アメーバ抗体、便検査・内視鏡、PCRなどが用いられる。 ・細菌性：高齢者や胆道疾患、糖尿病、悪性腫瘍のある患者に多い。多発することもある。膿は悪臭を伴うことがあり、腸内細菌（肺炎桿菌、大腸菌など）や嫌気性菌が培養で検出される。

治療

・メトロニダゾール（栄養型に有効な組織移行性のよい薬）を投与する。多くは薬物治療だけで改善する。 ・メトロニダゾールは腸管内の嚢子への効果が不十分なため、治療後に腸管内に残った嚢子を除去するために、パロモマイシンなどの腸管内殺アメーバ薬を追加し、再発を防ぐ。 ・膿瘍が大きく破裂の危険が高い場合や、薬物治療に反応しない場合は、経皮的ドレナージを検討する。

選択肢の感染経路と疾患の対応

・覚醒剤静注：B型・C型肝炎、HIV、感染性心内膜炎 ・キツネ：エキノコックス症（北海道） ・ダニ：つつが虫病、日本紅斑熱、SFTS、ライム病 ・同性間性交渉：アメーバ症、HIV、梅毒、A型肝炎、B型肝炎など ・シカ・イノシシ肉：E型肝炎