「飲むと震えが止まる」は危険信号―断酒入院でまず打つべき一手

所見の整理

・67歳男性。若い頃から晩酌の習慣があり、定年退職を契機に飲酒量が増え、最近は食事をとらずに朝から夜まで飲み続けている（連続飲酒）。 ・「酔っているときは手指の震えが止まる」：裏を返せば、血中アルコール濃度が下がると振戦が出現し、飲酒で消える。これは離脱症状を飲酒で抑えている状態であり、身体依存が形成されていることを示す。 ・家族に止められても隠れて酒を買って飲む：飲酒行動を自分で制御できず、渇望に支配されている。精神依存（コントロール喪失）を示す。 ・身長173cm、体重51kg（BMI約17）：食事をとらず飲酒している結果の低栄養・るい痩。 ・眼瞼結膜の軽度貧血、眼球結膜の黄染：葉酸欠乏などによる大球性貧血、アルコール性肝障害による黄疸が疑われる。 ・会話は可能で、バイタルサインに大きな異常はない。

診断

身体依存と精神依存の両方がそろい、連続飲酒に至っていることから、アルコール依存症（DSM-5ではアルコール使用障害）と考えられる。あわせて栄養障害、貧血、肝障害が疑われる。

設問の考え方

本症例は「断酒」目的で入院する。身体依存が成立している人が飲酒を急にやめると、最終飲酒から数時間〜2日程度で振戦・発汗・頻脈・不眠・不安・一過性の幻覚などの早期離脱症状（いわゆる小離脱）が、さらに2〜4日目ごろには意識障害・幻視・激しい自律神経症状を伴う振戦せん妄（後期離脱、いわゆる大離脱）が起こりうる。離脱けいれんも出現しうる。振戦せん妄は放置すると死亡しうるため、入院直後に最優先で行うべきことは離脱症候群の予防である。そのために用いるのは、アルコールと交差耐性をもつベンゾジアゼピン系薬剤である。 なお、低栄養の大酒家ではWernicke脳症の予防としてチアミン（ビタミンB1）の補充も入院早期に併せて行う（特にブドウ糖輸液の前に投与する）。

アルコール依存症の診断のポイント

・身体依存：耐性（同じ効果を得るのに量が増える）と離脱症状（飲酒中断で振戦・発汗・不眠など）。離脱症状を抑えるための飲酒（迎え酒、朝からの飲酒）が典型。 ・精神依存：強い渇望、飲酒量や時間のコントロール喪失、飲酒のために他の楽しみや責任を放棄、害があると分かっていても続ける。 ・定年退職、配偶者との死別など、生活の変化を契機に高齢者で飲酒量が増える例は多い。

アルコール離脱症候群の経過

・早期離脱症状（最終飲酒後おおむね6〜48時間）：手指振戦、発汗、頻脈、血圧上昇、悪心、不眠、不安・焦燥、一過性の幻覚（幻視・幻聴）、離脱けいれん（全般性強直間代発作）。 ・後期離脱症状＝振戦せん妄（おおむね48〜96時間）：意識障害（せん妄）、小動物などの幻視、粗大な振戦、発熱・頻脈・大量発汗などの自律神経亢進。脱水・電解質異常・感染などを伴い死亡することもある。

入院初期の治療

・ベンゾジアゼピン系薬剤による置換漸減療法（離脱症状の予防・治療）。 ・チアミン（ビタミンB1）補充：Wernicke脳症（意識障害・眼球運動障害・失調性歩行）とその後遺症であるKorsakoff症候群（健忘・作話）の予防。糖の代謝でビタミンB1が消費されるため、ブドウ糖輸液より先に投与する。 ・補液、電解質（K、Mg、P）補正、栄養管理。低栄養状態での急な栄養再開ではリフィーディング症候群にも注意する。

離脱期を越えた後の治療（断酒維持）

・心理社会的治療：認知行動療法、集団精神療法、自助グループ（断酒会、AA〈アルコホーリクス・アノニマス〉）、家族支援。 ・薬物療法：抗酒薬（ジスルフィラム、シアナミド）、飲酒欲求を減らす断酒補助薬（アカンプロサート）。断酒が難しい場合に飲酒量を減らす目的でナルメフェンを用いることもある（減酒治療）。