健診で見つかった24mmの胆嚢隆起―「様子を見る」か「切る」かを分けるもの

所見の整理

・69歳女性。人間ドックの腹部超音波検査で胆嚢の異常を指摘された。自覚症状はなく、身体所見にも異常はない。 ・血算、肝胆道系酵素（AST、ALT、ALP、γ-GT、総ビリルビン）、アミラーゼ、腎機能はいずれも基準範囲内であり、胆道閉塞や膵炎を示す所見はない。CRPは1.0mg/dLとごく軽度の上昇にとどまる。 ・腫瘍マーカー（CEA、CA19-9）は基準範囲内である。 ・腹部造影CTで胆嚢内に腫瘤があり、結石ではなく腫瘍性病変が疑われる。 ・超音波内視鏡検査（EUS：胃・十二指腸から超音波をあてて胆嚢を近距離で詳しく観察する検査）では、胆嚢内腔に突出する径24mmの隆起性病変を認める。表面は不整で、茎がなく基部が広く胆嚢壁に付着する広基性の形態であり、内部エコーは不均一である。一方、胆嚢壁の外側の層は保たれており、壁外への明らかな浸潤は認めない。

診断へのプロセス

胆嚢隆起性病変の多くはコレステロールポリープであり、これは通常10mm未満で有茎性、桑の実状の形態をとる。良性・悪性の鑑別に役立つ主な所見は、①大きさ（10mm以上で腫瘍性病変を考え、20mmを超えると癌の可能性がさらに高い）、②形態（広基性・無茎性）、③増大傾向、④内部エコーの不均一・表面の不整、⑤壁の層構造の乱れ、などである。本例は24mmと大きく、広基性で表面不整であり、胆嚢癌を最も疑うべき病変である。 腫瘍マーカーが正常であることは早期の胆嚢癌ではよくあり、癌を否定する根拠にはならない。無症状で血液検査に異常がなく、EUSで壁外への浸潤や周囲臓器への進展を認めないことから、切除可能な早期～比較的早期の段階と考えられる。

設問の考え方

胆嚢の病変は、生検（組織の一部を針などで採取すること）が技術的に難しく、悪性だった場合に穿刺経路や腹膜への播種（癌細胞がばらまかれること）を起こすおそれがあるため、術前に組織診断を確定させることは通常行わない。癌が強く疑われ、遠隔転移や周囲への高度浸潤がなく切除可能であれば、診断と治療を兼ねて外科的切除を行う。切除標本の病理検査で癌の深達度を確認し、必要に応じて追加切除を検討する。

胆嚢隆起性病変の主な種類

・コレステロールポリープ：最も多い。多発しやすく、通常10mm未満、有茎性で桑の実状。高エコーの小点状構造を含む。経過観察でよい。 ・胆嚢腺筋腫症：壁の肥厚とRokitansky-Aschoff洞（RAS：壁内の小嚢胞）を特徴とし、コメット様エコーがみられる。良性。 ・腺腫：比較的まれ。大きくなると癌化の可能性がある。 ・胆嚢癌：広基性、表面不整、内部エコー不均一、壁の層構造の破綻などを示す。

手術を考慮する目安

・大きさ10mm以上、広基性、増大傾向、壁肥厚を伴うなど、腫瘍性病変や癌を疑う所見がある場合は胆嚢摘出術を考慮する。 ・10mm未満で有茎性など良性を示唆する病変は、超音波検査で定期的に経過を追う。

胆嚢癌の概要

・高齢女性に多い。危険因子として膵・胆管合流異常（膵液が胆道に逆流する先天異常）が重要で、ほかに胆石症との関連が知られる。 ・早期は無症状で、健診の超音波検査で偶然見つかることが多い。進行すると黄疸、右季肋部痛、体重減少などが出る。 ・胆嚢壁には粘膜筋板や粘膜下層がなく、壁が薄いため、癌は早い段階で肝臓や周囲に浸潤・転移しやすい。 ・壁深達度が粘膜（m）や固有筋層（mp）にとどまる早期癌は胆嚢摘出術で予後良好であるが、漿膜下層（ss）以深では肝床切除やリンパ節郭清を伴う拡大手術が必要となり、予後も悪くなる。 ・EUSは胆嚢壁の層構造を観察でき、良悪性の鑑別や深達度の推定に有用である。

治療の原則

・切除可能例：外科的切除（胆嚢摘出術、必要に応じて肝床切除・リンパ節郭清・胆管切除などを追加）。 ・切除不能例・再発例：化学療法（ゲムシタビン＋シスプラチンを軸とする）が中心。閉塞性黄疸には胆道ドレナージを行う。