絶食の朝に糖尿病薬はNG―腹腔鏡下胆嚢摘出術で学ぶ周術期の「飲む薬・止める薬」
第117回医師国家試験 F問題 第66問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，65～67の問いに答えよ。 56歳の男性。右季肋部痛を主訴に来院した。 現病歴：以前から右背部痛を自覚していたが，1か月前から痛みの頻度が増加し，就寝初期の右季肋部痛も伴うようになったため自宅近くの医院を受診した。腹部超音波検査で胆嚢結石を認め，手術目的に紹介受診した。 既往歴：1年前から高血圧症と2型糖尿病で降圧薬と経口糖尿病薬を内服している。 生活歴：喫煙は20本/日を35年間。飲酒は焼酎1合/日を10年間。 家族歴：母が2型糖尿病で治療中である。 現症：意識は清明。身長171cm，体重70kg。体温36.1℃。脈拍72/分，整。血圧148/96mmHg。SpO2 98％（room air）。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦で，右季肋部に圧痛を認める。 検査所見：尿所見：蛋白（－），糖（－），ケトン体（－），潜血（－）。血液所見：赤血球580万，Hb 15.9g/dL，Ht 51％，白血球8,400（好中球70％，好酸球1％，好塩基球1％，単球4％，リンパ球24％），血小板27万，PT-INR 0.95（基準0.9～1.1）。血液生化学所見：総蛋白7.6g/dL，アルブミン5.0g/dL，総ビリルビン0.8mg/dL，AST 13U/L，ALT 18U/L，LD 120U/L（基準120～245），ALP 55U/L（基準38～113），γ-GT 16U/L（基準8～50），CK 50U/L（基準30～140），尿素窒素10mg/dL，クレアチニン0.8mg/dL，尿酸6.5mg/dL，血糖95mg/dL，HbA1c 6.8％（基準4.6～6.2），トリグリセリド207mg/dL，HDLコレステロール242mg/dL，LDLコレステロール162mg/dL，Na 142mEq/L，K 4.0mEq/L，Cl 102mEq/L，Ca 9.3mg/dL。CRP 0.1mg/dL。心電図で異常を認めない。胸部エックス線写真で心胸郭比46％。上部消化管内視鏡検査で異常所見を認めない。腹部超音波検査，腹部単純CT及び磁気共鳴胆管膵管撮影〈MRCP〉で胆嚢内に径5～8mmの結石を数個認めたが，他の異常所見は認めない。 胆嚢結石症と診断し，待期的に腹腔鏡下胆嚢摘出術を予定することとした。
周術期管理について誤っているのはどれか。
- a.前日，夕食を摂取する。
- b.当日術前，降圧薬を内服する。
- c.当日術前，経口糖尿病薬を内服する。
- d.翌日，食事を開始する。
- e.翌日，経口鎮痛薬を内服する。
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
予定の腹腔鏡下胆嚢摘出術では、ERASの考え方に基づき術前絶飲食を最小限にし（固形物は麻酔導入6時間前、清澄水は2時間前まで）、前日夕食は摂取可能で、術後は翌日から食事と経口鎮痛薬を開始します。降圧薬は中止による術中の血圧上昇や頻脈、特にβ遮断薬の反跳現象を避けるため、原則として手術当日朝も内服します（ACE阻害薬・ARBは施設により当日休薬）。一方、経口糖尿病薬は絶食下で低血糖を招き、麻酔中は症状に気づきにくいため当日朝は内服させず、血糖は必要に応じてインスリンで管理します。SGLT2阻害薬は数日前から、ビグアナイド薬は手術前後に休薬するなど、薬ごとの理由と時期も重要です。常用薬を「続ける薬・止める薬」に整理する力は、術前評価から術後管理まで臨床の現場で直接役立ちます。
解答・解説
正解はcです
症例の整理
56歳の男性。就寝初期にも起こる右季肋部痛・右背部痛を繰り返しており、画像検査で胆嚢内に径5〜8mmの結石を数個認める。発熱や炎症反応上昇はなく、肝胆道系酵素も正常で、急性胆嚢炎や総胆管結石は否定的である。有症状の胆嚢結石症として待期的(予定手術として)に腹腔鏡下胆嚢摘出術を行う方針となった。 周術期管理上の注意点となる背景として、高血圧症(降圧薬内服中、来院時血圧148/96mmHg)、2型糖尿病(経口糖尿病薬内服中、HbA1c 6.8%)、喫煙歴(20本/日×35年)がある。一方、腎機能・肝機能・凝固能(PT-INR 0.95)・心電図・胸部エックス線写真には異常がなく、全身状態は良好である。
設問の考え方
本問は、全身状態の良い患者に対する予定の腹腔鏡下胆嚢摘出術において、術前の絶飲食・常用薬の扱い、術後の食事再開・鎮痛を問うている。現在の周術期管理は、ERAS(Enhanced Recovery After Surgery:術後回復能力強化プログラム)の考え方に基づき、術前の絶飲食期間を必要最小限にし、術後は早期に経口摂取・離床を進め、十分な鎮痛を行って回復を促すのが基本である。 常用薬については、手術当日に継続すべき薬と中止すべき薬を区別する必要がある。降圧薬(特にβ遮断薬やCa拮抗薬)は、中止すると術中の血圧上昇や頻脈を招くため当日朝も少量の水で内服するのが原則である。これに対して経口糖尿病薬は、術前の絶食中に内服すると低血糖を起こす危険があるため、手術当日の朝は内服しない。したがって「当日術前に経口糖尿病薬を内服する」が誤りである。
選択肢考察
- ×a. 前日，夕食を摂取する。
正しい記述である。消化管を切開しない胆嚢摘出術では、腸管の前処置や長時間の絶食は不要で、手術前日の夕食は通常どおり摂取してよい。日本麻酔科学会の術前絶飲食ガイドラインでは、固形物(軽食)は麻酔導入の6時間前まで、清澄水(水、お茶、清涼飲料など)は2時間前まで摂取可能とされており、前日夕食の摂取は問題ない。不必要に長い絶飲食は脱水やインスリン抵抗性の増悪、患者の苦痛につながるため、ERASでも避けるべきとされている。
- ×b. 当日術前，降圧薬を内服する。
正しい記述である。降圧薬は原則として手術当日の朝も少量の水で内服させる。中止すると麻酔導入時や気管挿管時、術中の刺激による血圧上昇・頻脈を来しやすく、特にβ遮断薬は急な中止で反跳性の頻脈・高血圧や心筋虚血を起こしうる。なお、ACE阻害薬やARB(アンジオテンシンII受容体拮抗薬)は麻酔導入後の低血圧を起こしやすいため、施設によっては当日朝の内服を控えることもあるが、降圧薬全般としては当日も継続するのが基本である。
- ○c. 当日術前，経口糖尿病薬を内服する。
誤った記述であり、これが正解である。手術当日は術前から絶食となるため、経口糖尿病薬を内服すると食事による糖の供給がない状態で血糖が下がり、術前・術中・術後に低血糖を起こす危険がある。特にスルホニル尿素(SU)薬は作用が長く遷延性低血糖を来しやすい。全身麻酔下では低血糖の症状(冷汗、意識障害など)に気づきにくく、発見が遅れると重篤になるため、経口糖尿病薬は手術当日の朝は内服させない。周術期の血糖は必要に応じてインスリンで管理する。なお、SGLT2阻害薬は正常血糖ケトアシドーシスの危険があるため手術の数日前から、ビグアナイド薬は乳酸アシドーシスの懸念から手術前後の一定期間休薬する。
- ×d. 翌日，食事を開始する。
正しい記述である。腹腔鏡下胆嚢摘出術は消化管の切開・吻合を伴わず侵襲が小さいため、術後経過に問題がなければ翌日(施設によっては手術当日の夕方)から飲水・食事を開始できる。早期の経口摂取再開は腸管機能の回復を促し、輸液期間や入院期間の短縮につながるもので、ERASの中心的な要素である。
- ×e. 翌日，経口鎮痛薬を内服する。
正しい記述である。術後疼痛を十分に抑えることは、早期離床や深呼吸・咳嗽を可能にし、無気肺・肺炎や深部静脈血栓症などの合併症予防につながる。経口摂取ができるようになれば、アセトアミノフェンや非ステロイド性抗炎症薬(NSAIDs)などの経口鎮痛薬に切り替えて内服するのが一般的である。十分な鎮痛もERASの基本要素の一つである。
ERAS(Enhanced Recovery After Surgery)の主な要素
・術前: 十分な説明と教育、禁煙・禁酒指導、術前絶飲食期間の短縮(清澄水は麻酔導入2時間前まで可)、術前炭水化物負荷、不要な腸管前処置の省略。 ・術中: 低侵襲手術(腹腔鏡など)、過剰輸液の回避、体温保持、短時間作用型麻酔薬の使用。 ・術後: 早期の経口摂取再開、早期離床、ドレーンや尿道カテーテルの早期抜去(または留置しない)、オピオイドに頼りすぎない多角的鎮痛、術後悪心・嘔吐の予防。
手術当日の常用薬の扱い(原則)
・継続するもの: 降圧薬(β遮断薬、Ca拮抗薬など)、抗不整脈薬、抗てんかん薬、甲状腺ホルモン薬、ステロイド(長期内服者では周術期にステロイドカバーを考慮)など。 ・中止・調整するもの: 経口糖尿病薬(当日朝は中止。SGLT2阻害薬は数日前から休薬、ビグアナイド薬は手術前後に休薬)、インスリン(減量や血糖に応じた調整)、抗血小板薬・抗凝固薬(手術の出血リスクと血栓リスクを勘案して休薬期間を決定し、必要に応じてヘパリン置換)。 ・ACE阻害薬・ARBは麻酔導入後の低血圧を起こしやすく、当日朝の内服を控える施設もある。
腹腔鏡下胆嚢摘出術の一般的な経過
術前日夕食まで摂取、当日は絶飲食の上で全身麻酔下に手術。術後翌日から食事を開始し、経口鎮痛薬に切り替え、数日で退院となることが多い。主な合併症として胆管損傷、胆汁漏、出血、遺残結石・落下結石がある。
本例の周術期リスク
喫煙は術後呼吸器合併症(無気肺、肺炎)の危険因子であり、術前の禁煙指導が重要である。糖尿病は創感染などのリスクとなるため周術期の血糖管理を行う。
POINT
・経口糖尿病薬は手術当日の朝は内服しない(絶食下での低血糖を防ぐため)。周術期の血糖はインスリンで調整する。 ・降圧薬は原則として手術当日の朝も内服する(β遮断薬の急な中止は特に危険)。 ・術前絶飲食: 固形物は麻酔導入6時間前まで、清澄水は2時間前まで。前日夕食は摂取可能。 ・腹腔鏡下胆嚢摘出術後は翌日から食事再開、経口鎮痛薬で十分な鎮痛を行う(ERASの考え方)。